Приложение 3. Бланк неонатального скрининга критических врожденных пороков сердца

Приложение 3
к распоряжению Минздрава Удмуртии
от 18 мая 2022 г. N 0726

Чек-лист

Бланк
неонатального скрининга критических врожденных пороков сердца

Дата ________ ФИО __________ Пол _____ Возраст ______ Масса тела ______

1. Пульсация на периферических артериях достаточная, симметричная: ДА НЕТ

2. Цвет видимых слизистых оболочек и кожных покровов розовый: ДА/НЕТ

3. Правая рука: АД мм рт. ст. __________, сатурация, % _________

Левая нога: АД мм рт. ст. _________, сатурация % _________

Градиент сатурации пре- и постдуктально менее 3%?: ДА/НЕТ

4. Сатурация на конечностях выше 95%: ДА/НЕТ

5. Градиент САД пре- и постдуктально менее 10 мм рт. ст.: ДА/НЕТ

6. АД в пределах нормативных значений: ДА/НЕТ

Расширенный скрининг на ВПС (при ответе "НЕТ" на один и более вопросов)

1. Пульсация на периферических артериях достаточная, симметричная: ДА НЕТ

2. Цвет видимых слизистых оболочек и кожных покровов розовый: ДА/НЕТ

3. Правая рука: АД мм рт. ст. _________ , сатурация, % _______

Левая нога: АД мм рт. ст. ________, сатурация % ________

Градиент сатурации пре- и постдуктально менее 3%?: ДА/НЕТ

4. Сатурация на конечностях выше 95%: ДА/НЕТ

5. Градиент САД пре- и постдуктально менее 10 мм рт. ст.: ДА/НЕТ

6. АД в пределах нормативных значений: ДА/НЕТ

	Через 1 час	Через 2 часа	Через 3 часа
SpO2 (правая рука)
SpO2 (любая нога)
АД (правая рука)
АД (любая нога)
Темп диуреза

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: неонатальный скрининг на ВПС пройден / не пройден

(нужное подчеркнуть)