Приложение N 5. Протокол осмотра

Приложение N 5
к приказу
управления
административно-технического
контроля Калужской области
от 18 апреля 2022 г. N 88-22

                       Протокол осмотра N _____

"__" __________ 20___ г.                          _______________________

   (дата составления)                               (место составления)

Осмотр начат   "___" ______ 20__ г. в "___" ч. "___" мин.

Осмотр окончен "___" ______ 20__ г. в "___" ч. "___" мин.

_________________________________________________________________________

     (должность, фамилия, инициалы инспектора, составившего протокол)

При проведении ____________________________ на основании ________________

              (вид контрольного (надзорного)          (реквизиты решения

                      мероприятия)                       о проведении

                                                          контрольного

                                                (надзорного) мероприятия)

В отношении _____________________________________________________________

(сведения о контролируемом лице (наименование юридического лица, фамилия,

имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)

С применением (без применения) видеозаписи ______________________________

                                      (наименование и марка используемого

                                               технического средства)

В соответствии  со статьей 76  Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ

"О  государственном   контроле   (надзоре)  и  муниципальном  контроле  в

Российской Федерации" провел(а) осмотр __________________________________

________________________________________________________________________,

(перечень  осмотренных  территорий и  помещений  (отсеков),  а также вид,

количество  и  иные  идентификационные   признаки  обследуемых  объектов,

       имеющие значение для контрольного (надзорного) мероприятия)

находящихся по адресу: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

В присутствии: __________________________________________________________

(указание    о    присутствии/ отсутствии   контролируемого   лица,   его

представителя  (с  указанием  фамилии,  имени,   отчества  (при  наличии)

          реквизиты документа, подтверждающего полномочия)

Осмотром установлено: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются и обстоятельства, установленные в ходе осмотра)

К протоколу прилагаются: ________________________________________________

                        (указываются материалы, полученные при проведении

                          осмотра при их наличии, в том числе план-схемы)

Заявления  и  замечания, поступившие  от  участвующих  лиц  в  ходе  и по

окончании осмотра: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (должность инспектора)       (подпись)       (инициалы, фамилия)

_____________________________ ______________ ____________________________

(лица, участвующие в осмотре)   (подпись)      (фамилия, имя, отчество)