Приложение N 3. Заявление о переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Перевод жилого помещения
в нежилое помещение и нежилого
помещения в жилое помещение
на территории муниципального
района "Козельский район"

_________________________________________________________________________

      Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

                                кому: ___________________________________

                                      ___________________________________

                                     (наименование уполномоченного органа

                                         исполнительной власти субъекта

                                        Российской Федерации или органа

                                        местного самоуправления) от кого:

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                       (полное наименование, ИНН, ОГРН юридического лица)

                                      ___________________________________

                  (контактный телефон, электронная почта, почтовый адрес)

                                      ___________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                        при наличии), данные документа,

                                            удостоверяющего личность,

        контактный телефон, адрес электронной почты уполномоченного лица)

                                _________________________________________

                                      (данные представителя заявителя)

                               Заявление

о переводе жилого помещения в нежилое  помещение  и нежилого  помещения в

                             жилое помещение

     Прошу предоставить муниципальную услугу

_____________________________________________________________ в отношении

помещения, находящегося в собственности _________________________________

_________________________________________________________________________

(для  физических  лиц/индивидуальных  предпринимателей:  Ф.И.О, документ,

удостоверяющий личность: вид документа: паспорт, ИНН, СНИЛС, ОГРНИП  (для

индивидуальных    предпринимателей),   для    юридических   лиц:   полное

наименование  юридического  лица,  ОГРН,  ИНН  расположенного  по адресу:

_________________________________________________________________________

(город, улица, проспект, проезд, переулок, шоссе)

____________________________________________, __________________________,

                           (N дома, N корпуса, строения)

_________________________________________________________________________

     (N квартиры, (текущее назначение  помещения  (общая  площадь,  жилая

помещения)  (жилое/нежилое)  площадь)  из  (жилого/нежилого)  помещения в

(нежилое/жилое)

                                     (нужное подчеркнуть)

     Подпись

     Дата