Приложение N 3. Донесение на зарегистрированный случай заболевания COVID-19 и ВП и проведенных превентивных мероприятиях

Приложение N 3
к приказу Минздрава РТ
от 25 апреля 2022 г. N 1194

ГАУЗ "_____________" г. _____________

Донесение на зарегистрированный случай заболевания COVID-19 и ВП и проведенных превентивных мероприятиях

N экстренного извещения
Дата регистрации экстренного извещения
ЛПО направившее экстренное извещение
I. Сведения о больном:
Ф.И.О.
Дата рождения
Место жительства
Госпитализирован/ амбулаторное лечение
Дата и время госпитализации
Место госпитализации
Первоначальный диагноз
Клинические симптомы
Применение ИВЛ
Дата забора материала для лабораторного исследования на вирус SARS COV
Дата получения результата исследования
Дата забора материала для бактериологического исследования (при наличии пневмонии)
Результаты лабораторного исследования
Организация, проводившая лабораторное исследование
Окончательный диагноз
Дата установления окончательного диагноза
Дата смерти
Патологоанатомический диагноз
Данные о прививках больного (против гриппа, пневмококковой и гемофильной инфекции)
Данные о сопутствующих заболеваниях и беременности
Данные о беременности
Исход заболевания (выписан с/без улучшения, с ухудшением, летальный исход, переведен в др. отделение/больницу (куда))
II. Сведения о контактных с инфекционным больным:
Проведенные мероприятия: