Приложение 3. Пример направления на исследование клинического материала (групповое)

Приложение 3
к МУК 4.2.3745-22
(рекомендуемый образец)

Пример направления на исследование клинического материала (групповое)

Наименование организации, направляющей

материал для исследования:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Направление на исследование клинического материала (групповое)

Организация и лаборатория, куда направляется материал ___________________

Учреждение (отделение), направляющее материал ___________________________

Цель исследования _______________________________________________________

Диагноз _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

N пробы	Рег. N (код) по журналу регистрации в лаборатории	Ф.И.О., возраст, пол	Адрес, род занятий, место работы	Вид материала	Дата заболевания	Дата обращения к врачу (госпитализации)	Дата и время забора материала (ч, мин)	Кратность обследования	Данные о приеме антибактериальных препаратов
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Дата и время доставки материала в лабораторию ___________________________

Ф.И.О., подпись, контактный телефон лица, направившего материал

_________________________________________________________________________

Ф.И.О., подпись лица, принявшего материал на исследование

_________________________________________________________________________

Заполняется в лаборатории:

Коды проб (или регистрационный N по журналу регистрации в лаборатории) __

Номер протокола (по журналу регистрации протоколов) _____________________