Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной доплаты к пенсии

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты
Саратовской области государственной услуги
по выплате ежемесячной доплаты к пенсии спасателям
профессиональных аварийно-спасательных служб,
профессиональных аварийно-спасательных формирований,
созданных органами исполнительной власти Саратовской области

                                Руководителю органа исполнительной власти

                                Саратовской  области  в  сфере социальной

                                защиты населения

                                от ______________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                                ________________________________________,

                                _________________________________________

                                    (замещавшаяся должность заявителя)

                                Дата рождения ___________________________

                                Документ, удостоверяющий личность, ______

                                Серия _____________ N ___________________

                                Кем и когда выдан _______________________

                                _________________________________________

                                СНИЛС _______________ Телефон ___________

                                Адрес электронной почты _________________

                                Домашний адрес __________________________

                                _________________________________________

                                    (регистрация по месту жительства)

                                  Заявление

     В соответствии с Законом Саратовской области  "О  доплате  к  пенсии

спасателям профессиональных аварийно-спасательных служб, профессиональных

аварийно-спасательных  формирований,  созданных  органами  исполнительной

власти  Саратовской  области"  прошу  назначить   (возобновить   выплату;

выплачивать  по  новому  месту  жительства)  (нужное     подчеркнуть) мне

ежемесячную доплату к пенсии.

     Пенсию ____________ получаю в _____________________________________.

            (вид пенсии)           (наименование органа, осуществляющего

                                          пенсионное обеспечение)

     С  обстоятельствами,  влекущими   приостановление,     прекращение и

возобновление   выплаты   ежемесячной   доплаты   к       пенсии, сроками

приостановления, прекращения и возобновление выплаты ежемесячной  доплаты

к пенсии ознакомлен(а).

     Обязуюсь известить  орган  исполнительной  власти  области  в  сфере

социальной защиты населения непосредственно, или через  орган  социальной

защиты населения, осуществляющий выплату ежемесячной  доплаты  к  пенсии,

или через  многофункциональный  центр  предоставления   государственных и

муниципальных  услуг  в  течение  5  календарных   дней   о   наступлении

обстоятельств, влекущих приостановление и прекращение выплаты ежемесячной

доплаты к пенсии, а также о перемене места жительства.

     Прошу  выплату  назначенной  мне  ежемесячной   доплаты     к пенсии

производить через (выбрать один из вариантов):

/--\

|  | почтовое отделение N _______________________________________________

\--/

/--\

|  | кредитную организацию: _____________________________________________

\--/                     (наименование и реквизиты кредитной организации)

________________________________ счет N _________________________________

_____ ________________ 20___ года                    ____________________

                                                      (подпись заявителя)

     * Заявление заполнено и подписано представителем заявителя _________

______________________________________________ на основании доверенности,

       (Ф.И.О. представителя заявителя)

выданной "___" _______________ 20____ г. за N _____________

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя __________________ (вид документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

------------------------------

^* заполняется в случае обращения представителя заявителя.

------------------------------

"___" ________________ 20___ года      __________________________________

                                                 (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: ____ _____________ 20___ года N _____________

                               (дата регистрации)

_________________________________________________________________________

   (подпись, Ф.И.О., должность работника, зарегистрировавшего заявление)

---------------------------------Линия отреза----------------------------

                                 Расписка

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

о назначении (возобновлении выплаты; выплаты по новому  месту жительства)

(нужное  подчеркнуть)  ежемесячной  доплаты   к  пенсии   в  соответствии

с Законом   Саратовской   области   "О   доплате   к   пенсии  спасателям

профессиональных     аварийно-спасательных     служб,    профессиональных

аварийно-спасательных  формирований,  созданных органами   исполнительной

власти Саратовской области" приняты ___________________ 20___ года.

__________________________________________   ___________   ______________

(Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)    (подпись)       (телефон)