Приложение N 2. Уведомление о прекращении договора на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 2
к административномурегламенту N АР-335-31

                                        Начальнику

                                        Управления наружной

                                        рекламой города Ростова-на-Дону

                                        _________________________________

                               Уведомление

                  о прекращении договора на установку и

                   эксплуатацию рекламной конструкции

      ____________________________________________________________

               (полное наименование юридического лица или

                          ФИО физического лица)

     ИНН _________________, ОГРНИП ______________ ОГРН _________________,

     реквизиты     документа,    удостоверяющего    личность    заявителя

     (представителя заявителя): _________________________________________

     серия _______ номер ________________ дата выдачи __________________,

     выдан _____________________________________________________________,

     в лице ____________________________________________________________,

     действующего на основании _________________________________________,

                                     (доверенности, устава или др.)

     телефон (факс) заявителя __________________________________________,

                                             (при наличии)

     телефон представителя заявителя ___________________________________,

                                               (при наличии)

     местонахождение заявителя (для юридического лица) _________________,

     ___________________________________________________________________,

     место жительства  (регистрации)  заявителя  (для  физического  лица)

     ___________________________________________________________________,

     почтовый  адрес  и  (или)  адрес  электронной  почты   заявителя, по

     которому    должен    быть   направлен   результат    предоставления

     муниципальной услуги ______________________________________________,

     являющийся _________________________________________________________

                            (собственником, иным владельцем)

     на основании _______________________________________________________

                    (вид правоустанавливающего документа, его реквизиты)

     недвижимого имущества по адресу: ___________________________________

     ___________________________________________________________________,

     к которому присоединена рекламная конструкция

     тип ____________________________ размеры __________________________,

     в соответствии с пунктом 2 части 18 статьи 19 Федерального закона от

     13.03.2006 N 38-ФЗ "О рекламе"  уведомляю о прекращении договора

     ____________________________________ от ____________ N _____________

                 (вид договора)                 (дата)      (при наличии)

     заключенного (стороны договора):

     1. ________________________________________________________________.

     2. _________________________________________________________________

     на срок: с___________________ по ____________________,

     в соответствии с которым __________________________________________,

                                            (предмет договора)

     на основании _______________________________________________________

                       (вид, дата и номер (при наличии) документа, на

                            основании которого прекращен договор)

     ___________________________________________________________________,

     в  связи  с  чем  прошу  аннулировать  разрешение  на    установку и

     эксплуатацию рекламной конструкции от _____________ N _____________,

     выданное Управлением наружной рекламой города Ростова-на-Дону.

     Результат  муниципальной   услуги   прошу   предоставить   (напротив

     необходимого пункта поставить значок V):

/-\

\-/ - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/ - в виде бумажного документа при личном обращении;

/-\

\-/ - в виде электронного документа посредством Портала госуслуг;

/-\

\-/ - в виде электронного документа посредством электронной почты.

     Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

     Подтверждаю свое согласие, а  также  согласие  представляемого  мною

     лица,   на  обработку  персональных  данных  (сбор,  систематизацию,

     накопление,   хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),

     использование,    распространение    (в    том   числе    передачу),

     обезличивание,  блокирование,  уничтожение  персональных  данных,  а

     также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в

     рамках   предоставления   муниципальной  услуги),   в  том  числе  в

     автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе,  в

     целях предоставления муниципальной услуги __________________________

     Документы прилагаются(*)

------------------------------

     (*)  При  отправке  по  почте   уведомление   и   пакет   документов

направляются в адрес Управления наружной рекламой города  Ростова-на-Дону

почтовым отправлением с описью вложения.

------------------------------

     Заявитель: __________________________________________ ______________

                (ФИО заявителя, (представителя заявителя))    (подпись)

     "____" ______________ 20____ г.

И.о. начальника управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

О.В. Подлепенец