Приложение N 1. Акт обследования материально-бытового положения и условий проживания заявителя

Приложение N 1

к Порядку предоставления

единовременной денежной выплаты

гражданам Российской Федерации,

постоянно проживающим

на территории Белгородской области

                                  Акт

               обследования материально-бытового положения

                     и условий проживания заявителя

                        "__" _________ 20__ года

     1. Состав комиссии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Фамилия, имя, отчество заявителя: _______________________________

_________________________________________________________________________

дата рождения: _________________________________________________________,

паспортные данные: _____________________________________________________,

фактический адрес проживания: ___________________________________________

________________________________________________________________________,

адрес регистрации: ______________________________________________________

________________________________________________________________________.

     3. Члены семьи, зарегистрированные совместно с заявителем:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О., дата рождения, отнесение к льготной категории граждан,

                степень родства, доход, источник дохода)

     4. Состав семьи, ведущей совместное хозяйство по адресу фактического

проживания заявителя:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О., дата рождения, отнесение к льготной категории граждан,

                  степень родства, доход, источник дохода)

     5. Жилищно-бытовые условия:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Сведения   об   оказании   государственной   социальной    помощи

на основании социального контракта в текущем году:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7. Заключение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8. Подписи членов комиссии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________