Приложение N 4. Заявление о прекращении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Приложение N 4
к Административному регламенту

                                                                    Форма

                                               В комитет государственного

                                             жилищного надзора и контроля

                                                    Ленинградской области

                                Заявление

о прекращении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности

                  по управлению многоквартирными домами

     Прошу    прекратить    действие    лицензии     на     осуществление

предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

_________________________________________________________________________

  (указываются реквизиты лицензии на осуществление предпринимательской

           деятельности по управлению многоквартирными домами)

выданную_________________________________________________________________

                      (наименование лицензирующего органа)

в связи с

_________________________________________________________________________

(указывается основание для прекращения действие лицензии на осуществление

 предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами)

Полное  и  (в  случае если имеется) сокращенное наименование (в том числе

фирменное наименование лицензиата)

_________________________________________________________________________

Организационно-правовая форма лицензиата

_________________________________________________________________________

Место нахождения лицензиата

_________________________________________________________________________

             (указывается адрес места нахождения лицензиата)

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Основной   государственный   регистрационный   номер  юридического   лица

(индивидуального предпринимателя) (ОГРН)

_________________________________________________________________________

Данные  документа,  подтверждающего  факт внесения сведений о юридическом

лице (индивидуальном предпринимателе)  в  Единый  государственный  реестр

юридических лиц (индивидуальных предпринимателей)

_________________________________________________________________________

  (указываются реквизиты листа записи Единого государственного реестра

            юридических лиц (индивидуальных предпринимателей)

Идентификационный номер налогоплательщика

_________________________________________________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

_________________________________________________________________________

  (код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе,

   реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

Номер телефона (факса) лицензиата

_________________________________________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата

    Дата

    заполнения ___ _____________ ___г.

_______________________________  _________________ ______________________

  (наименование должности            (подпись           (фамилия, имя,

 должностного лица соискателя    должностного лица     должностного лица

          лицензии)             соискателя лицензии)  отчество соискателя

                                                         (при наличии)

                                                            лицензии)

     М.П.