Приложение N 3. Заявление о выдаче документа, подтверждающего завершение переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме

Приложение N 3
к Административному регламенту

                                Заявление

      о выдаче документа, подтверждающего завершение переустройства

        и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме

от ______________________________________________________________________

    (указывается наниматель, собственник помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

помещения, находящегося в общей собственности двух- и более лиц,

_________________________________________________________________________

 в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в

_________________________________________________________________________

            установленном порядке представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место нахождения помещения: _____________________________________________

   (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное

                             образование,

_________________________________________________________________________

        поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната),

                             подъезд, этаж)

Собственник (и), наниматель (и) помещения:_______________________________

_________________________________________________________________________

Прошу принять работы по переустройству и (или) перепланировке  помещения,

выполненные в соответствии с проектом, разработанным ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

и на основании решения __________________________________________________

от __________________ N _______________ (путем выезда приемочной комиссии

непосредственно  в  помещение для осмотра  и  установления   соответствия

выполненных  ремонтно-строительных работ выданному решению о согласовании

переустройства  и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме),

а  также  выдать  документ,  подтверждающий  завершение  переустройства и

(или) перепланировки помещения в многоквартирном доме.

Работы, предусмотренные проектом, выполнены:

_________________________________________________________________________

                          (наименование и реквизиты

_________________________________________________________________________

                              исполнителя работ)

Работы, предусмотренные проектом, выполнены в сроки:

Начало работ ___________________ Окончание работ ________________________

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
Почтой на адрес: _______________________________________	При личном обращении в МФЦ
В форме электронного документа, подписанного электронной подписью

О дате и времени  выезда приемочной  комиссии  для  приемки  работ  прошу

проинформировать

по адресу электронной почты _______________

по телефону _______________________________

CMC сообщением на телефонный номер _

Подписи лиц, подавших заявление:

" ____ " _____________ 20___ г. _________________ _______________________

            (дата)             (подпись заявителя)  (расшифровка подписи

                                                         заявителя)

" ____ " _____________ 20___ г. _________________ _______________________

            (дата)             (подпись заявителя)  (расшифровка подписи

                                                         заявителя)

" ____ " _____________ 20___ г. _________________ _______________________

            (дата)             (подпись заявителя)  (расшифровка подписи

                                                         заявителя)

" ____ " _____________ 20___ г. _________________ _______________________

            (дата)             (подпись заявителя)  (расшифровка подписи

                                                         заявителя)

-----------------------------

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме " ____ " _____________ 20___ г.

Входящий номер регистрации заявления __________________________

Выдана расписка в получении документов " ____ " _____________ 20___ г.

                                        N _________________________

Расписку получил                       " ____ " _____________ 20___ г.

                                                ___________________

                                                (подпись заявителя)

_____________________________________           ___________________

(должность, Ф.И.О. должностного лица,               (подпись)

      принявшего заявление)