Приложение 3. Карточка учета животного без владельца (заполняется на каждое животное)

Приложение 3
к Порядку организации мероприятий
при осуществлении деятельности
по обращению с животными
без владельцев на территории
городского округа Похвистнево

                                                           Фото

                                                        животного

Карточка N ________
учета животного без владельца (заполняется на каждое животное)

1. Местонахождение животного без владельца _________________________

2. В соответствии с заявкой N _________ от "___" __________ 20___ г.

специализированная организация _____________________________________

в лице сотрудника специализированной организации ___________________

                                                 (Ф.И.О. полностью)

на транспортном средстве (марка): ___________ гос. номер ___________

произвела  отлов  и транспортировку животного без владельца: собака,

щенок, кошка, котенок, (нужное подчеркнуть)

Акт отлова животных без владельцев (копия акта прилагается) N ______

от ________ 20___ г.

Видеозапись  процесса  отлова  животного  без владельца/отловленного

животного без владельца: ___________________________________________

                                      (название файла)

Дата  поступления  животного  без  владельца  в  приют  для животных

"___" __________ 20___ г.

Адрес приюта для животных __________________________________________

___________________________________________________________________.

Сотрудник приюта для животных, принявший животное без владельца

____________________________________________________________________

              (Ф.И.О. полностью, должность)

пол  животного  без  владельца:  кобель,  сука,  кот,  кошка (нужное

подчеркнуть),

порода ____________________________________________________________,

окрас _____________________________________________________________,

масса животного (примерная) _______________________________________,

размер ____________________________________________________________,

возраст (примерный) _______________________________________________,

особые приметы

Предметы,  признаки (отличительные   знаки),    свидетельствующие  о

наличии собственника,  при их наличии (нужное подчеркнуть): ошейник,

намордник, поводок, шлейка,  учетный  знак (татуировка,  чип, жетон,

ухоженность животного, наличие  в организации по  отлову  информации

граждан об  исчезновении  принадлежащих   им  животных,  похожих  по

внешним  признакам   на   отловленных   животных   без   владельцев,

идентификационная метка (способ и место нанесения) ________________,

Ф.И.О. заявителя (если он привлекался к отлову): ___________________

___________________________________________________________________,

адрес _____________________________________________________________,

контактный телефон ________________________________________________.

Адрес и описание места отлова ______________________________________

___________________________________________________________________.

3. Произведен   клинический    осмотр    животного   без   владельца

ветеринарным специалистом

Ф.И.О. ___________________________ _________ "__" _________ 20___ г.

                                   (подпись)

Полное  название  приюта  для  животных или ветеринарного учреждения

(клиники)

___________________________________________________________________.

4. Произведена  вакцинация  животного без владельца против бешенства

ветеринарным специалистом

Ф.И.О. ___________________________ _________ "__" _________ 20___ г.

                                   (подпись)

Название вакцины _____________, серия и номер вакцины _____________.

5. Произведены карантинные мероприятия _____________________________

______________________________________ в течение _____________ дней.

       (название организации)

6. Произведена  операция  по  стерилизации  (кастрации) ветеринарным

специалистом

Ф.И.О. ___________________________ _________ "__" _________ 20___ г.

                                   (подпись)

Полное  название  приюта  для  животных или ветеринарного учреждения

(клиники)

___________________________________________________________________.

7. Произведен послеоперационный уход/послеоперационное содержание

(нужное подчеркнуть) __________________________ в течение ____ дней.

                       (название организации)

8. Произведена ревакцинация животного без владельца против бешенства

ветеринарным специалистом

Ф.И.О. ___________________________ _________ "__" _________ 20___ г.

                                   (подпись)

Название вакцины _____________, серия и номер вакцины _____________.

9. Осуществлена   передача  животного  в   собственность   опекунам,

организации, частному лицу (нужное подчеркнуть).

Данные на новых собственников (опекунов) животного:

для юридических лиц: организация __________________________________,

адрес _______________________, телефон: ___________________________,

для физических лиц: Ф.И.О. ________________________________________,

адрес _______________________, телефон: ___________________________,

паспортные данные (по согласованию) _______________________________.

10. Произведена  эвтаназия  отловленного  животного  без   владельца

ветеринарным специалистом.

Ф.И.О. ___________________________ _________ "__" _________ 20___ г.

                                   (подпись)

Причина эвтаназии _________________________________________________.

Полное  название приюта для  животных  или  ветеринарного учреждения

(клиники) _________________________________________________________.

Акт эвтаназии животного без владельца N ____ от "__" _______ 20__ г.

11. Произведен возврат  животного  без владельца в прежнее место его

обитания    законным   представителем     приюта    для     животных

"___" _________ 20____ г.

_________________________   _____________     ______________________

 (должность сотрудника)       (подпись)         (Ф.И.О. сотрудника)

Адрес возврата животного без владельца _____________________________

___________________________________________________________________.

Полное название приюта для животных ________________________________

___________________________________________________________________.

Видеозапись   процесса   возврата   животного   без   владельцев   в

прежнее место его обитания:

____________________________________________________________________

                         (название файла)

Дата составления карточки "__" _________ 20__ г.

Ответственное лицо за оформление карточки:

_________________________   _____________     ______________________

 (должность сотрудника)       (подпись)         (Ф.И.О. сотрудника)