Приложение 4. Акт эвтаназии животного без владельца

Приложение 4
к Порядку организации мероприятий
при осуществлении деятельности
по обращению с животными
без владельцев на территории
городского округа Похвистнево

Акт N _______
эвтаназии животного без владельца "___" _________ 20___ г.

Комиссией в составе ________________________________________________

                      (Ф.И.О. полностью, должность лиц, входящих

                                    в состав комиссии)

____________________________________________________________________

составлен  настоящий  акт  о  том,  что  была  проведена   эвтаназия

животного  без  владельца  бескровным  методом  посредством введения

препарата __________________________________________________________

Перед   эвтаназией   проведена   премедикация    (седация/анестезия)

препаратом

____________________________________________________________________

пол животного: кобель, сука, кот, кошка (нужное подчеркнуть)

порода ____________________________________________________________,

окрас _____________________________________________________________,

масса животного ___________________________________________________,

присвоенный идентификационный номер _______________________________,

размер ____________________________________________________________,

возраст (примерный) _______________________________________________.

Показания к проведению эвтаназии ___________________________________

___________________________________________________________________.

Результаты  исследований,  подтверждающие показания, или документы к

проведению эвтаназии (прилагаются) _________________________________

____________________________________________________________________

   (протокол ультразвукового исследования, рентгеновский снимок,

  результат исследования крови и другие подтверждающие документы)

При  проведении  эвтаназии  животного  были   установлены   признаки

биологической   смерти - отсутствие   дыхания,  пульса  и   условных

рефлексов.

Всего израсходовано:

препарата ____________________ в количестве _______________________,

препарата ____________________ в количестве _______________________.

Проведено  исследование  трупа  с  целью  подтверждения  показаний к

эвтаназии (проводится в случае отсутствия результатов  исследований,

подтверждающих показания, или документов перед эвтаназией).

Посмертная диагностика выявила _____________________________________

____________________________________________________________________

Подписи членов комиссии:

Законный представитель приюта для животных:

_________________________   _____________     ______________________

 (должность сотрудника)       (подпись)         (Ф.И.О. сотрудника)

Ветеринарный специалист:

_________________________   _____________     ______________________

 (должность сотрудника)       (подпись)         (Ф.И.О. сотрудника)

Ветеринарный специалист:

_________________________   _____________     ______________________

 (должность сотрудника)       (подпись)         (Ф.И.О. сотрудника)