Приложение 5. Акт выбытия животного без владельца

Приложение 5
к Порядку организации мероприятий
при осуществлении деятельности
по обращению с животными
без владельцев на территории
городского округа Похвистнево

Акт N _______
выбытия животного без владельца "___" __________ 20___ г.

Животное без владельца _____________________________________________

                               (пол, порода, окрас, возраст,

____________________________________________________________________

идентификационный номер неснимаемой и несмываемой метки, чипа)

выбыло из приюта для животных ______________________________________

____________________________________________________________________

               (полное наименование организации, адрес)

по причине _________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (передача владельцу с указанием фамилии, имени, отчества;

     передача заинтересованному лицу с указанием фамилии, имени,

     отчества или адреса организации; эвтаназия; возврат в прежние

            места их обитания, естественная смерть)

Сотрудник приюта для животных:

_________________________   _____________     ______________________

 (должность сотрудника)       (подпись)         (Ф.И.О. сотрудника)

Ветеринарный специалист:

_________________________   _____________     ______________________

 (должность сотрудника)       (подпись)         (Ф.И.О. сотрудника)

Владелец  животного  или  заинтересованное  лицо (в  случае передачи

животного в собственность, опекуну, организации, частному лицу)

                            _____________     ______________________

                              (подпись)         (Ф.И.О. сотрудника)