Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами для медицинского применения и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук)

Приложение N 1
к приказу
Министерства здравоохранения
Челябинской области
от 28 марта 2022 г. N 328-УЛ

Регистрационный номер:

___________________________________        от ___________________________

(заполняется лицензирующим органом)

                                                    В МИНИСТЕРСТВО

                                              ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЧЕЛЯБИНСКОЙ

                                                       ОБЛАСТИ

                               Заявление

 о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

    (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой

      торговли лекарственными средствами для медицинского применения

     и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам

         исполнительной власти, государственным академиям наук) *

     Прошу   предоставить   лицензию   на  осуществление фармацевтической

деятельности   с   указанием   перечня   работ   (услуг),    составляющих

фармацевтическую деятельность

N п/п	Требуемые сведения	Сведения, представленные заявителем
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица (иностранного юридического лица/ филиала иностранного юридического лица); фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) и данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (иностранного юридического лица/ филиала иностранного юридического лица) (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (филиала иностранного юридического лица на территории Российской Федерации) / места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя) ОГРН/ОГРИП
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц/внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
		(наименование документа) Выдан __________________________________ (Наименование органа, выдавшего документ) Дата ________________________________________ (Дата выдачи документа)
		(дата государственной регистрации)
7.	Номер и дата внесения записи об аккредитации филиала иностранного юридического лица в государственном реестре аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц	Номер записи об аккредитации: __________________________________ Дата: __________________________
8.	Идентификационный номер налогоплательщика
9.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на осуществление фармацевтической деятельности на учет в налоговом органе (код причины постановки на учет - применимо для соискателя лицензии, являющегося иностранным юридическим лицом - участником проекта международного медицинского кластера, осуществляющего деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации")
		__________________________________ (наименование документа) Выдан: ___________________________
		(наименование органа, выдавшего документ) Дата: __________________________ (дата выдачи документа)
		(дата постановки на учёт) Код: _______________________________ (код причины постановки на учет)
10.	Место осуществления фармацевтической деятельности (с указанием почтового индекса), и перечень, заявляемых работ (услуг), составляющих фармацевтическую деятельность, в соответствии с приложением к Положению о лицензировании фармацевтической деятельности	Аптечная организация (за исключением аптечных организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти) ________________________________________ (указать вид аптечной организации в соответствии с приказом Минздрава России от 31 июня 2020 г. N 780н "Об утверждении видов аптечных организаций" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 сентября 2020 г., регистрационный N 59929))
		(место осуществления лицензируемого вида деятельности) --------------------------- ** Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ** Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения ** Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ** Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ** Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения Обособленное подразделение медицинской организации, расположенное в сельском населенном пункте, в котором отсутствует аптечная организация Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики ______________________________________ (место осуществления лицензируемого вида деятельности) ---------------------- ** Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ** Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ** Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения Амбулатория _____________________________________ (место осуществления лицензируемого вида деятельности) ---------------------- ** Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ** Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ** Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения Фельдшерский пункт
		(место осуществления лицензируемого вида деятельности) ---------------------- ** Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ** Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ** Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения Фельдшерско-акушерский пункт ______________________________________ (место осуществления лицензируемого вида деятельности) ---------------------- ** Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ** Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ** Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
11.	Реквизиты документов, перечень которых определяется Положением о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 22.11.2011 N 1081, и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям, - в отношении документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг":
11.1.	Реквизиты лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)
		(дата и N лицензии, наименование органа выдавшего лицензию)
11.2.	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на осуществление фармацевтической деятельности на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
		(Наименование органа (организации), выдавшей документ) ______________________________________ (вид права)
		(кадастровый (условный) номер объекта права)
		(номер государственной регистрации права)
		(дата государственной регистрации права)
113.	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке
		(наименование органа (организации), выдавшего документ)
		(регистрационный номер и дата документа)
		(серия и номер бланка)
12.	Обеспечение обмена информации с заявителем, в том числе с использованием информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (в соответствии с законодательством Российской Федерации, регулирующим вопросы обеспечения доступа к информации)
12.1	Номер телефона и адрес электронной почты юридического лица (филиала иностранного юридического лица) / индивидуального предпринимателя
		(Номер телефона) ______________________________________ (Адрес электронной почты)
12.2	Номер телефона контактного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица
		(Номер телефона)
12.3	Форма получения описи с отметкой о дате приема заявления о предоставлении лицензии и прилагаемых к нему документов **	__ На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении __ В форме электронного документа
12.4	Форма получения уведомления о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов соискателем лицензии на осуществление медицинской деятельности **	__ На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении __ В форме электронного документа
12.5	Форма получения уведомления о решении лицензирующего органа	__ На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении __ В форме электронного документа
12.6	Необходимость получения выписки из реестра лицензий **	__ Не требуется __ В форме электронного документа
13.	Сведения о наличии технической возможности использования при проведении выездной оценки средств дистанционного взаимодействия, средств фото- и видео фиксации, а также видео-конференц-связи с возможностью идентификации через федеральную государственную информационную систему "Единая система идентификации и аутентификации в инфраструктуре, обеспечивающей информационно-технологическое взаимодействие информационных систем, используемых для предоставления государственных и муниципальных услуг в электронном формате" (ЕСИА)**	__ Возможность имеется __ Возможность отсутствует

     К заявлению   о   предоставлении   лицензии     на     осуществление

фармацевтической   деятельности прилагаются   документы по описи согласно

приложению

_________________________________________________________________________

 (Фамилия, имя, (в случае, если имеется) отчество руководителя постоянно

  действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуального

        предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать

      от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя)

"____" _________________ 20__ г.             ____________________________

                                              (Подпись) МП (при наличии)

--------------------------

     * Далее - фармацевтическая деятельность

     ** Выбрать один из предложенных вариантов