Приложение N 2. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на фармацевтическую деятельность

Приложение N 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Челябинской области
от 28 марта 2022 г. N 328-УЛ

Регистрационный номер:

___________________________________        от ___________________________

(заполняется лицензирующим органом)

                                                    В МИНИСТЕРСТВО

                                              ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЧЕЛЯБИНСКОЙ

                                                       ОБЛАСТИ

                                Заявление

 о внесении изменений в реестр лицензий на фармацевтическую деятельность

     Прошу   внести   изменения   в   реестр  лицензий  на  осуществление

фармацевтической деятельности

N ____________________________________ от "___" ________________ 20__ г.,

предоставленной _________________________________________________________

                           (наименование лицензирующего органа)

с   указанием   перечня   работ (услуг), составляющих    фармацевтическую

деятельность:

     I. В связи с (нужное указать):

     * реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

     * реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

     * реорганизацией юридических лиц в форме присоединения лицензиата  к

другому юридическому лицу;

     * изменением наименования юридического лица, изменением наименования

филиала лицензиата   в   случае,   если   нормативными   правовыми актами

Российской Федерации  предусмотрено внесение в реестр лицензий сведений о

филиале    лицензиата,   изменением наименования   филиала   иностранного

юридического лица;

     * изменением   адреса места нахождения юридического лица, изменением

адреса места нахождения   филиала лицензиата в случае, если  нормативными

правовыми актами Российской   Федерации предусмотрено   внесение в реестр

лицензий  сведений об адресе   места   нахождения   филиала   лицензиата,

изменением адреса места нахождения   на   территории Российской Федерации

филиала иностранного юридического лица;

     * изменением места жительства индивидуального предпринимателя;

     * изменением   имени,   фамилии  и (в случае, если имеется) отчества

индивидуального предпринимателя;

     * изменением    реквизитов   документа,   удостоверяющего   личность

индивидуального предпринимателя;

     * изменением места осуществления   лицензируемого вида деятельности,

связанного с переименованием географического   объекта,   переименованием

улицы, площади или иной территории, изменением нумерации объектов

адресации, в том числе почтового индекса

N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате/лицензиатах	Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике **
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица (иностранного юридического лица/ филиала иностранного юридического лица)/ фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) и данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (иностранного юридического лица/ филиала иностранного юридического лица) (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (филиала иностранного юридического лица на территории Российской Федерации) / места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя) (ОГРН/ОГРИП)
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц/внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
		(наименование документа) Выдан ____________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата ____________________ (Дата выдачи документа)	(наименование документа) Выдан ____________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата ____________________ (Дата выдачи документа)
		(дата государственной регистрации)	(дата государственной регистрации)
7.	Номер и дата внесения записи об аккредитации филиала иностранного юридического лица в государственном реестре аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц	Номер записи об аккредитации:	Номер записи об аккредитации:
		Дата:	Дата:
8.	Идентификационный номер налогоплательщика
9.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе (код причины постановки на учет применимо для заявителя, являющегося иностранным юридическим лицом участником проекта международного медицинского кластера, осуществляющего деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации")
		(наименование документа) Выдан: ____________	(наименование документа) Выдан: ____________
		(наименование органа, выдавшего документ) Дата: ____________________	(наименование органа, выдавшего документ) Дата: ____________________
		(дата выдачи документа)	(дата выдачи документа)
		(дата постановки на учёт) Код: ____________________ (код причины постановки на учет)	(дата постановки на учёт) Код: ____________________ (код причины постановки на учет)
10.	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в единый государственный реестр юридических лиц, связанных с реорганизацией юридического лица в форме преобразования
		(наименование документа) Выдан ________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата ___________________________________ (Дата выдачи документа)
11.	Место осуществления фармацевтической деятельности (с указанием почтового индекса) (заполняется при его изменении)
12.	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение места осуществления лицензируемого вида деятельности, связанного с переименованием географического объекта, переименованием улицы, площади или иной территории, изменением нумерации объектов адресации
		(орган, принявший решение) Реквизиты документа: __________________________________
		(дата, номер)
13.	Обеспечение обмена информации с заявителем, в том числе с использованием информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (в соответствии с законодательством Российской Федерации, регулирующим вопросы обеспечения доступа к информации)
13.1.	Номер телефона и адрес электронной почты юридического лица (филиала иностранного юридического лица) / индивидуального предпринимателя	________________________________________ (Номер телефона)
		(Адрес электронной почты)
13.2.	Номер телефона контактного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица
		(Номер телефона)
13.3.	Форма получения описи с отметкой о дате приема заявления о предоставлении лицензии и прилагаемых к нему документов **	__ На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
		__ В форме электронного документа
13.4.	Форма получения уведомления о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов соискателем лицензии на осуществление медицинской деятельности	__ На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении __ В форме электронного документа
13.5	Форма получения уведомления о решении лицензирующего органа **	__ На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении __ В форме электронного документа
13.6.	Необходимость получения выписки из реестра лицензий	__ Не требуется __ В форме электронного документа

     II. В связи с:

     * изменением   мест   осуществления лицензируемого вида деятельности

     * изменением   перечня   выполняемых    работ,  оказываемых   услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности,    ранее   не   указанных  в

лицензии

     * прекращением   деятельности  по одному месту или нескольким местам

осуществления деятельности, указанным в лицензии

    * прекращением  деятельности   выполняемых работ, оказываемых услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица (иностранного юридического лица/ филиала иностранного юридического лица)/ фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) и данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (иностранного юридического лица/ филиала иностранного юридического лица) (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (филиала иностранного юридического лица на территории Российской Федерации) / места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (для юридического лица); Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя) (ОГРН/ОГРИП)
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц/внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
		(наименование документа,) Выдан _____________________________________ (Наименование органа, выдавшего документ) Дата ______________________________________ (Дата выдачи документа)
		(дата государственной регистрации)
7.	Номер и дата внесения записи об аккредитации филиала иностранного юридического лица в государственном реестре аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц	Номер записи об аккредитации:
		Дата: ______________________________________
8.	Идентификационный номер налогоплательщика
9.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на осуществление фармацевтической деятельности на учет в налоговом органе (код причины постановки на учет - применимо для соискателя лицензии, являющегося иностранным юридическим лицом - участником проекта международного медицинского кластера, осуществляющего деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации")
		(наименование документа) Выдан: ____________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата: _________________________________ (дата выдачи документа) ______________________________________ (дата постановки на учёт) Код: __________________________________ (код причины постановки на учет)
9.	* изменением мест осуществления лицензируемого вида деятельности
9.1.	Сведения о новых местах осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса) Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в соответствии с приложением к Положению о лицензировании фармацевтической деятельности	Аптечная организация (за исключением аптечных организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти) ___________________________________________ (указать вид аптечной организации в соответствии с приказом Минздрава России от 31 июня 2020 г. N 780н "Об утверждении видов аптечных организаций" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 сентября 2020 г., регистрационный N 59929))
		(место осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения Обособленное подразделение медицинской организации, расположенное в сельском населенном пункте, в котором отсутствует аптечная организация Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики ___________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения Амбулатория ____________________________________________ (место осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения Фельдшерский пункт
		(место осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения Фельдшерско-акушерский пункт
		(место осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
9.2	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на осуществление фармацевтической деятельности на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
		(Наименование органа (организации), выдавшей документ)
		(вид права)
		(кадастровый (условный) номер объекта права)
		(номер государственной регистрации права)
		(дата государственной регистрации права)
9.3	Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
		(наименование документа)
		(Наименование органа (организации), выдавший документ, номер, дата)
9.4	Реквизиты документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному новому адресу
		(наименование документа)
		(Наименование органа (организации), выдавший документ, номер, дата)
9.5	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке
		(наименование органа (организации), выдавшего документ)
		(регистрационный номер и дата документа)
		(серия и номер бланка)
10.	* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
10.1	Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения Место(а) осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги) (с указанием почтового индекса)	Аптечная организация (за исключением аптечных организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти)
		(указать вид аптечной организации в соответствии с приказом Минздрава России от 31 июня 2020 г. N 780н "Об утверждении видов аптечных организаций" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 сентября 2020 г., регистрационный N 59929))
		(место осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения Обособленное подразделение медицинской организации, расположенное в сельском населенном пункте, в котором отсутствует аптечная организация Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики _____________________________________________ (место осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения Амбулатория ____________________________________________ (место осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения Фельдшерский пункт __________________________________________ (места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения Фельдшерско-акушерский пункт ____________________________________________ (место осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
10.2	Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов - для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги) (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций) (в случае намерения осуществлять перевозку лекарственных средств для медицинского применения данные сведения не указываются)
		(наименование документа)
		(Наименование органа (организации), выдавший документ, номер, дата)
10.3	Реквизиты документов о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) (в случае намерения осуществлять перевозку лекарственных средств для медицинского применения данные сведения не указываются)	Наименование, тип оборудования и реквизиты документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления фармацевтической деятельности
		(Наименование органа (организации), выдавший документ, номер, дата)
10.4	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) новых работ (услуг) требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) (за исключением перевозки лекарственных средств для медицинского применения)
		(наименование органа (организации), выдавшего документ) ______________________________________________ (регистрационный номер и дата документа)
		(серия и номер бланка)
11.	* прекращением деятельности по одному месту или нескольким местам осуществления деятельности, указанным в лицензии
11.1	Место(а) осуществления лицензируемого вида деятельности, по которым лицензиат прекращает деятельность (с указанием почтового индекса) Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в соответствии с приложением к Положению о лицензировании фармацевтической деятельности	Аптечная организация (за исключением аптечных организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти) ______________________________________________ (указать вид аптечной организации в соответствии с приказом Минздрава России от 31 июня 2020 г. N 780н "Об утверждении видов аптечных организаций" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 сентября 2020 г., регистрационный N 59929))
		(место осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения Обособленное подразделение медицинской организации, расположенное в сельском населенном пункте, в котором отсутствует аптечная организация Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики ____________________________________________ (место осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения Амбулатория ____________________________________________ (место осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения Фельдшерский пункт
		(место осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения Фельдшерско-акушерский пункт ______________________________________________ (место осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
11.2	Дата фактического прекращения деятельности по одному месту или нескольким местам осуществления деятельности, указанным в лицензии
12.	* прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии
12.1	Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса)	Аптечная организация (за исключением аптечных организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти) ______________________________________________ (указать вид аптечной организации в соответствии с приказом Минздрава России от 31 июня 2020 г. N 780н "Об утверждении видов аптечных организаций" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 сентября 2020 г., регистрационный N 59929))
		(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения Обособленное подразделение медицинской организации, расположенное в сельском населенном пункте, в котором отсутствует аптечная организация Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики ______________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
		Амбулатория ______________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения Фельдшерский пункт
		(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения Фельдшерско-акушерский пункт
		(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
12.2	Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения, указанных в лицензии работ, услуг
13.	Обеспечение обмена информации с заявителем, в том числе с использованием информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (в соответствии с законодательством Российской Федерации, регулирующим вопросы обеспечения доступа к информации)
13.1.	Номер телефона и адрес электронной почты юридического лица (филиала иностранного юридического лица) / индивидуального предпринимателя	__________________________________ (Номер телефона)
		(Адрес электронной почты)
13.2.	Номер телефона контактного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица
		(Номер телефона)
13.3.	Форма получения описи с отметкой о дате приема заявления о предоставлении лицензии и прилагаемых к нему документов **	__ На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении __ В форме электронного документа
13.4.	Форма получения уведомления о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов соискателем лицензии на осуществление медицинской деятельности **	__ На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении __ В форме электронного документа
13.5	Форма получения уведомления о решении лицензирующего органа **	__ На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении __ В форме электронного документа
13.6.	Необходимость получения выписки из реестра лицензий	__ Не требуется __ В форме электронного документа

     К   заявлению     о   переоформлении   лицензии   на   осуществление

фармацевтической   деятельности прилагаются  документы по  описи согласно

приложению

_________________________________________________________________________

 (Фамилия, имя, (в случае, если имеется) отчество руководителя постоянно

  действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуального

   предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени

         юридического лица или индивидуального предпринимателя)

"____" _________________ 20__ г.        _________________________________

                                            (Подпись) МП (при наличии)

----------------------------

     * Нужное указать

     ** Заполняется в случае наличия изменений.

     Если изменений не было пишется "Без изменений"