Приложение N 4. Чек-лист "аудита медицинской организации Приморского края по профилю "акушерство и гинекология"

Приложение N 4
к приказу МЗ ПК
от 01.03.2022 N 18/пр/310

Чек-лист
"аудита медицинской организации Приморского края по профилю "акушерство и гинекология"

Наименование МО	_________________________________________
Структурное подразделение	_________________________________________
Дата проведения аудита	_________________________________________

1.	Наличие в структурном подразделении нормативных правовых актов по направлению деятельности
N	Наименование НПА	Есть	Нет	Примечание
1.1.	Федеральных НПА:
1.1.1.	Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"
1.1.2.	Приказ Министерства здравоохранения РФ от 10 мая 2017 г. N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи"
1.1.3.	приказ Министерства здравоохранения РФ от 31 июля 2020 г. N 785н "Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности"
1.1.4.	приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 октября 2020 года N 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология"
1.2.	Региональных НПА:
1.2.1.	Приказ МЗ ПК от 28.06.2019 N 18/пр/662 "О маршрутизации пациентов по профилю "акушерство и гинекология" на территории Приморского края" "О маршрутизации пациентов по профилю "акушерство и гинекология" на территории Приморского края" (с изменениями, внесенными приказом ДЗ ПК от 25.02.2020 N 18/пр/189)
1.2.2.	Приказ МЗ ПК от 19.03.2021 N 18/пр/327 "Об организации работы акушерского дистанционного консультативного центра "ГБУЗ "Приморский краевой перинатальный центр" с выездными бригадами скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации" от
1.2.3.	Приказ МЗ ПК от 02.02.2021 N 18/пр/98 "О порядке взаимодействия медицинских организаций Приморского края по ведению мониторинга критических акушерских ситуаций"
1.2.4.	Приказ МЗ ПК от 10.01.2022 N 18/пр/19 "Об организации пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка на территории Приморского края" (с изменениями, внесенными МЗ ПК от 12.01.2022 N 35; 17.01.2022 N 18/пр/50; 17.02.2022 N 18/пр/255)
1.3.	Локальных НПА
1.3.1.	Приказы о назначении ответственных лиц за соблюдение региональных НПА
1.3.2	Разработать СОПы

2.	Индикаторные показатели деятельности структурного подразделения
N	Наименование показателя	Единица измерения	Значение		Примечание
			Целевое	Фактическое
2.1.	Показатель материнской смертности	%
2.2.	Показатель младенческой смертности	%
2.3.	Показатель КАС	случай
2.4.	Показатель частоты операций кесарева сечения	%
2.5	Показатель преждевременных родов	%
2.6	Показатель выявляемости онкологических заболеваний ЖПО на ранних стадиях	%
2.7	Показатель диспансеризации пациентов с гинекологическими заболеваниями	%
2.8	Показатель работы стационарной койки (работа койки): - для беременных - для рожениц - гинекологического профиля	к/д
2.9	Показатель работы стационарной койки (средний койко-день): - для беременных - для рожениц - гинекологического профиля	к/д	3 к/д после естественных родов, 4 к/д после операции кесарева сечения
3.	Соответствие структурного подразделения стандартам оснащения
3.1.	Соответствие оснащения медицинским оборудованием структурного подразделения, оказывающего стационарную медицинскую помощь	Сравнение данных бухгалтерского учета с утвержденными стандартами оснащения
3.2.	Соответствие оснащения медицинским оборудованием структурного подразделения, оказывающего медицинскую помощь в условиях дневного стационара	Сравнение данных бухгалтерского учета с утвержденными стандартами оснащения
3.3.	Соответствие оснащения медицинским оборудованием структурного подразделения, оказывающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях	Сравнение данных бухгалтерского учета с утвержденными стандартами оснащения
4.	Соответствие структурного подразделения обязательным требованиям законодательства
4.1.	Структура акушерско-гинекологической службы МО соответствует требованиям НПА	Оценка штатного расписания, структуры МО, уровня оказания медицинской помощи положениям приказа 1130н
4.2.	Соответствие штатного расписания рекомендованным штатным нормативам по подразделениям: - укомплектованность по подразделениям - по категориям работников - коэффициент замещения (внештатных и штатных сотрудников)	Оценка штатного расписания МО и данных по укомплектованности кадрами на соответствие положениям приказа 1130н
4.3.	Соответствие кратности осмотров специалистами при физиологическом течении беременности	Сравнение первичной медицинской документации с требованиями п. 6 прил. 1 к приказу 1130н
4.4	Ведение мониторинга беременных Приморского края с внесением данных каждой явки и обследования в МИС "Барс"	Оценка внесенной информации в МИС "Барс"
4.5	Соблюдение сроков проведения пренатальных скринингов, расчета групп перинатальных рисков, проведения консилиумов при осложненном течении беременности, выявленных пороках развития плода и тяжелых экстрагенитальных заболеваниях, консультирования в АДКЦ	Сравнение первичной медицинской документации с требованиями п. 9 - 15, 20 - 23 прил. 1 к приказу 1130н
4.6	Соблюдение маршрутизации беременных разных групп риска в стационарные МО различных уровней	Сравнение первичной медицинской документации с требованиями п. 18 - 19 прил. 1 к приказу 1130н, регионального приказа по маршрутизации
4.7	Соблюдения порядка оказания медицинской помощи женщинам с гинекологическими заболеваниями	Сравнение первичной медицинской документации с требованиями разд. VII прил. 1 к приказу 1130н, регионального приказа по маршрутизации
4.8	Соблюдения порядка оказания медицинской помощи женщинам при искусственном прерывании беременности	Сравнение первичной медицинской документации с требованиями разд. IX прил. 1 к приказу 1130н, регионального приказа по маршрутизации
4.9	Соблюдение правил организации деятельности женской консультации	Оценка локальных НПА МО по организации деятельности женской консультации
4.10	Разработана и функционирует система обеспечения лекарственной безопасности	Оценка локальных НПА МО на соответствие приказам МЗ РФ по фармаконадзору
4.11	В работу приемного отделения включены и используются алгоритмы оказания экстренной помощи и порядки госпитализации	Оценка разработанных алгоритмов на соответствие федеральным клиническим рекомендациям/протоколам
4.12	В отделениях медицинской организации разработаны и выполняются алгоритмы оказания экстренной и неотложной помощи	Оценка наличия и доступности разработанных алгоритмов в печатном и электронном вариантах (опрос персонала)
4.13	Лабораторные и инструментальные исследования проводятся в соответствии с алгоритмами в полном объеме, доступны 24 часа в сутки, 7 дней в неделю, 365 дней в году	Оценка возможности проведения необходимых лабораторных и инструментальных исследований в режиме 24/7/365 (опрос персонала, оценка графика работы, владение персонала параклинических подразделениями необходимыми методиками)
4.14	В организации установлен порядок перевода пациентов в другие МО в соответствии с региональной маршрутизацией	Оценка соблюдения порядка перевода пациентов в другие МО (опрос персонала, оценка первичной медицинской документации)
4.15	Пациенты госпитализируются в соответствии с профилем и уровнем МО	Оценка соблюдения порядка госпитализации в соответствии с профилем и уровнем МО (опрос персонала, оценка первичной медицинской документации)
4.16	Разработаны и внедрены алгоритмы безопасности при переливании донорской крови и компонентов крови	Оценка наличия и соответствия федеральным НПА алгоритмов безопасности при переливании донорской крови и компонентов крови
4.17	Обеспечена доступность донорской крови и компонентов крови в необходимом объеме	Опрос персонала и визуальная оценка
4.18	Обеспечена доступность клинических рекомендаций на всех рабочих местах врачей	Опрос персонала и визуальная оценка
4.19	Разработаны и внедрены локальные протоколы (алгоритмы) лечения на основании действующих клинических рекомендаций	Оценка разработанных алгоритмов на соответствие федеральным клиническим рекомендациям
4.20	Медицинская помощь оказывается на основании действующих клинических рекомендаций	Опрос персонала и оценка первичной медицинской документации
4.21	Соблюдение наличия и сроков проведения ВК по случаям КАС и перинатальной смерти	Оценка первичной медицинской документации и журналов заседаний ВК
4.22	Проведение регулярного внутреннего контроля качества оказания медицинской помощи пациентам по профилю "акушерство-гинекология", использование критериев качества, установленных приказом МЗ РФ N 203н и федеральными клиническими рекомендациями	Оценка первичной медицинской документации и отчетов по внутреннему контролю
5.	Прочие требования
5.1.	Наличие программы развития кадрового потенциала в МО	Проверка наличия программы развития кадрового потенциала, оценка полноты и адекватности запланированных мер по привлечению и удержанию персонала
5.2.	Наличие системы идентификации личности пациентов - на амбулаторном этапе - в стационаре	Оценка имеющейся системы идентификации личности пациентов (опрос пациентов и сотрудников, наблюдение в ходе оказания медицинской помощи)
5.3	В организации разработана и внедрена система обеспечения эпидемиологической безопасности, включающая: - порядок выявления и учета инфекций родильниц - порядок проведения микробиологического мониторинга - порядок использования антибиотиков в МО, проведения антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии - порядок/алгоритм гигиены рук	Оценка имеющейся системы эпидемиологической безопасности (опрос сотрудников, оценка локальных НПА на соответствие федеральным клиническим рекомендациям/протоколам, наблюдение в ходе оказания медицинской помощи)
5.4	В организации разработаны и соблюдаются алгоритмы профилактики инфекций при инвазивных манипуляциях	Оценка имеющейся системы эпидемиологической безопасности (опрос сотрудников, оценка локальных НПА на соответствие федеральным клиническим рекомендациям/протоколам, наблюдение в ходе оказания медицинской помощи)
5.5	Госпитализация пациентов для проведения плановых оперативных вмешательств осуществляется за сутки или в день операции	Оценка имеющейся системы сроков госпитализации пациентов (опрос сотрудников, оценка первичной медицинской документации)
5.6	Разработаны и выполняются алгоритмы антибиотикопрофилактики (АБ-профилактики) и терапии	Оценка имеющейся системы применения антибиотиков (опрос сотрудников, оценка локальных НПА на соответствие федеральным клиническим рекомендациям/протоколам, оценка первичной медицинской документации)
5.7	Разработаны и внедрены алгоритмы безопасности в периоперационный период, в т.ч. хирургический чек-лист	Оценка имеющейся системы применения антибиотиков (опрос сотрудников, оценка локальных НПА на соответствие практическим рекомендациям, наблюдение в ходе оказания медицинской помощи, оценка первичной медицинской документации)
5.8	Разработаны и внедрены алгоритмы безопасности в послеоперационном периоде	Оценка имеющейся системы безопасности в послеоперационном периоде (опрос сотрудников, оценка локальных НПА на соответствие практическим рекомендациям, наблюдение в ходе оказания медицинской помощи, оценка первичной медицинской документации)

Аудит проведен:
____________________ Должность	____________________ Подпись	____________________ Ф.И.О.
С актом ознакомлен	____________________	____________________ Ф.И.О.