Приложение N 13. Чек-лист "Фтизиатрия" направление аудита

Приложение N 13
к приказу МЗ ПК
от 01.03.2022 N 18/пр/310

Чек-лист
"Фтизиатрия"
направление аудита

Наименование МО	______________________________________
Структурное подразделение	______________________________________
Дата проведения аудита	______________________________________

1.	Наличие в структурном подразделении нормативных правовых актов по направлению деятельности
N	Наименование НПА	Есть	Нет	Примечание
1.1.	Федеральных
	Федеральный закон "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации" от 18.06.2001 N 77-ФЗ
	Постановления Главного государственного санитарного врача РФ от 22 октября 2013 г. N 60 "Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.2.3114-13
	Приказ Минздрава России от 21.03.2003 N 109 "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации"
	Приказ Минздрава России от 21.03.2014 N 125н "Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям"
	Приказ Минздрава России от 02.10.2006 N 690 "Об утверждении учетной документации по выявлению туберкулеза методом микроскопии"
	Приказ Минздрава России от 21 марта 2017 г. N 124н "Об утверждении порядка и сроков проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулеза"
	Приказ МЗ РФ N 932 от 15.11.2012 "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом"
	Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.12.2014 N 951 "Об утверждении Федеральных клинических рекомендаций по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания"
	Методические указания 95/42" (утв. Минздравмедпромом РФ 21.02.1996, Госкомсанэпиднадзором РФ 22.02.1996) "Организация дифференцированного флюорографического обследования населения с целью выявления заболеваний органов грудной полости"
	Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.03.2019 N 127н "Об утверждении порядка диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, лицами, находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза и признании утратившими силу пунктов 16 - 177 Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 932н"
	Федеральные клинические рекомендации "Туберкулез у взрослых", "Туберкулез у детей" 2020 г.
1.2.	Региональных
	Приказ Министерства здравоохранения Приморского края "Об организации профилактических осмотров граждан в целях выявления туберкулеза"
	Приказ Министерства здравоохранения Приморского края "Об организации профилактических осмотров граждан в целях выявления туберкулеза"
	Приказ Министерства здравоохранения Приморского края от 17.12.2019 N 18/пр/1332 "Об утверждении маршрутизации пациентов по профилю "фтизиатрия" на территории Приморского края"
	Приказ Министерства здравоохранения Приморского края от 17.12.2017 N 1115-о "Об утверждении Порядка ведения Федерального регистра больных туберкулезом по Приморскому краю"
	Приказ Министерства здравоохранения Приморского края от 06.12.2021 N 18/пр/1530 "О порядке организации мониторинга реализации мероприятий, направленных на совершенствование оказания медицинской помощи больным туберкулезом"
1.3.	Локальных
	Приказ главного врача по организации противотуберкулезных мероприятий
	Приказ об ответственных за организацию профилактических осмотров на туберкулез
	Приказ о комиссии по разбору запущенных случаев впервые выявленного туберкулеза и посмертной диагностики туберкулеза

2.	Индикаторные показатели деятельности структурного подразделения
N	Наименование показателя	Единица измерения	Значение		Примечание
			Целевое	Фактическое
2.1	Охват взрослого населения профосмотрами	% от населения территории	100
2.2	Флюорографическое обследование лиц медицинской группы риска	% от плана	100
2.3	Флюорографическое обследование лиц социальной группы риска	% от плана	100
2.4	Флюорографическое обследование лиц декретированных профессий	% от плана	100
2.5	Охват флюорообследованием поступивших больных	%	100
2.6	Исследование мокроты на КУМ (по показаниям, согласно приказа)	%	100
2.7	Консультация фтизиатра от подлежащих	%	100
2.8	Заболеваемость туберкулезом территориальная	На 100 тыс.	93,0
2.9	Заболеваемость туберкулезом детей и подростков	На 100 тыс.	17,0
2.10	Заболеваемость фиброзно-кавернозным туберкулезом	На 100 тыс.	2,0
2.11	Заболеваемость туберкулезом с бактериовыделением	На 100 тыс.	29,0
2.12	Заболеваемость туберкулезом, сочетанного с ВИЧ-инфекцией	На 100 тыс.	8,0
2.13	Смертность	На 100 тыс.	18,2
2.14	Посмертная диагностика туберкулеза (уд. вес от впервые выявленных)	%	1,0
2.15	Одногодичная летальность впервые выявленных предыдущего года %	%	3,0
2.16	Охват флюорообследованием населения		73,5
2.17	Охват всеми видами профосмотров	%	100
2.18	Заболеваемость туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью	На 100 тыс.
2.19	Заболеваемость туберкулезом, сочетанного с ВИЧ-инфекцией	На 100 тыс.
2.20	Распространенность активного туберкулеза	%
2.21	Эффективность лечения впервые выявленных больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью	%
2.22	Эффективность лечения впервые выявленных больных туберкулезом с сохраненной чувствительностью	%
2.23	Микроскопическое обследование больных группы риска соответствует плану	%	100
2.24	Эффективность выявления КУМ	%	3
3.	Соответствие структурного подразделения стандартам оснащения
N	Требования	Порядок оценки	Да	Нет	Примечание
3.1.	Ведение медицинской карты стационарного больного	Заполнение на отдельном листе данных о рентгенологических исследованиях
3.2.	Результаты исследования микроскопии биологических жидкостей: мокроты 3-кратно, в остальных случаях (ликвор, отделяемое из раны при наличии материала)	Наличие исследований, полнота результатов в группах риска по туберкулезу
3.3.	Тонометр для измерения артериального давления на периферических артериях Фонендоскоп Рабочее место врача-фтизиатра участкового Рабочее место медицинской сестры Кушетка медицинская Ростомер Шкаф для лекарственных средств и препаратов Негатоскоп на 2 снимка Весы напольные Шкаф для хранения медицинских документов Бактерицидный облучатель Емкость для сбора бытовых отходов Емкость для сбора медицинских отходов Емкость для дезинфицирующих средств Принтер Персональный компьютер с программным обеспечением	наличие
3.4	Рентгенаппарат/флюорограф	Дата выпуска, дата установки/менее 10 лет
3.5	АРМ врача, рентгенлаборанта	Формирование журналов выявленной и дообследованной патологии, формирование флюорокартотеки
3.6	Программное обеспечение телемедицинских консультаций	Наличие и использование информационных технологий
3.7	Микроскоп бинокулярный световой ГОСТ 15150-69; или микроскоп люминесцентный ГОСТ 15150-69	наличие
3.8	Спиртовка со стеклянным колпачком или горелка Бунзена	наличие
3.9	Облучатель бактерицидный потолочный	наличие
3.10	Стерилизатор паровой вертикальный для обеззараживания патологического материала и изделий медицинского назначения с объемом камеры 30 - 75 л - ТУ 9451-080-12517820-96	наличие
3.11	Вытяжной шкаф лабораторный	наличие
3.12	Весы для химических реактивов с точностью до 0,01 г - ГОСТ 24104-80	наличие
3.13	Дополнительное оборудование и расходные материалы согласно приложению N 10 к Инструкции по унифицированным методам микроскопических исследований для выявления кислотоустойчивых микобактерий в клинико-диагностических приказа МЗ РФ от 21.03.2003 N 109 "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации"	наличие
4.	Соответствие структурного подразделения обязательным требованиям законодательства
4.1	Дообследование выявленной патологии в отделении лучевой диагностики в течение 3-х дней	Запись в журнале дообследования и срок исполнения
4.2	Заключительный диагноз врача МО в журнале дообследования в течение 14 дней	Запись в журнале об установлении диагноза
4.3	Организация раннего выявления туберкулеза методом флюорографии (рентгенографии). Ведение флюорокартотеки	Наличие актуальных данных в картотеке, списков организованного населения по предприятиям с графиков прохождения профилактических осмотров. Наличие списков больных туберкулезом, состоящих на ДУ и списки больных туберкулезом, снятых с ДУ по выздоровлению (флюорообследование 2р/год). Флюорографическое обследование больных группы риска соответствует плану профосмотров: ХНЗЛ - подлежало ___, обсл. ___ (2р/год) ___ (%). Сахарный диабет - подлежало ___, обсл. ___ (2р/год) ___ (%) Заболевания ЖКТ - подлежало ___, обсл. ___ (2р/год) ___ (%) Рентген-положительные - подлежало ___, обсл. ___ (2р/год) ___ (%) Состоящие на учете у нарколога - подлежало ___, обсл. ___ (2р/год) ___ (%) Состоящие на учете у психиатра - подлежало ___, обсл. ___ (2р/год) ___ (%) Больные ВИЧ-инфекцией - подлежало ___, обсл. ___ (2р/год) ___ (%) Лица БОМЖ - подлежало ___, обсл. ___ (2р/год) ___ (%). Освобожденные из ФСИН - подлежало ___, обсл. ___ (2р/год) ___ (%). Флюорографическое обследование декретированных групп соответствует плану профосмотров
4.4	Организация раннего выявления туберкулеза в поликлинике методом флюорографии (рентгенографии), методом лабораторной диагностики (исследование мокроты и биологических жидкостей на КУМ) врачами: терапевтами, хирургом, травматологом, отоларингологом	Имеются списки больных туберкулезом, состоящих на ДУ на участке. Имеются списки больных туберкулезом, снятых с ДУ по выздоровлению (флюорообследование 2р/год). Флюорографическое обследование больных группы риска соответствует плану профосмотров: ХНЗЛ - подлежало ___, обсл. ___ (2р/год) ___ (%) Сахарный диабет - подлежало ___, обсл. ___ (2р/год) ___ (%) Заболевания ЖКТ - подлежало ___, обсл. ___ (2р/год) ___ (%) Рентген-положительные - подлежало ___, обсл. ___ (2р/год) ___ (%) Состоящие на учете у нарколога - подлежало ___, обсл. ___ (2р/год) ___ (%) Состоящие на учете у психиатра - подлежало ___, обсл. ___ (2р/год) ___ (%) Больные ВИЧ-инфекцией - подлежало ___, обсл. ___ (2р/год) ___ (%) Лица БОМЖ - подлежало ___, обсл. ___ (2р/год) ___ (%).
		Освобожденные из ФСИН - подлежало ___, обсл. ___ (2р/год) ___ (%). Группа риска по внелегочному туберкулезу обследована ___ %. Флюорографическое обследование декретированных групп соответствует плану профосмотров. Микроскопическое обследование больных группы риска соответствует плану. ХНЗЛ - подлежало ___, обследовано 3-кратно ___ (%), 2-кратно ___ (%), 1-кратно ___ (%). Нетранспортабельные больные - подлежало обследовано 3-кратно ___ (%), 2-кратно ___ (%), 1-кратно (%). Кабина (комната) для сбора мокроты имеется, организована правильно, инструкция по сбору мокроты имеется. Маркировка медицинских карт амбулаторного больного из групп медицинского, социального риска, больных туберкулезом проводится. Наличие в медицинской карте амбулаторного больного отдельного листа с отметками о проведении ФЛГ, наличие контакта с больным туберкулезом (приказ 124н). Качество заполнения отчетов и мониторингов - расхождения отсутствуют
4.5	Ведение медицинской карты больного туберкулезом ф-81/У	Полнота заполнения всех разделов, наличие обоснования диагноза, этапных и переводных эпикризов
4.6	Диагностические мероприятия	Соответствие лабораторных и инструментальных исследований объему и кратности
4.7	Организация лечения	Своевременная госпитализация, госпитализация бактериовыделителей, контролируемое лечение
4.8	Наличие противотуберкулезных препаратов	Анализ подачи заявок и своевременность получения в ГБУЗ "ПКПД"
4.9	Эффективность лечения	Назначение схем лечения согласно стандартам
4.10	Ведение Федерального регистра больных туберкулезом	Проверка навыков, качество заполнения разделов (своевременность внесения данных обследования, заполнение карты лечения)
4.11	Ведение контрольной карты диспансерного наблюдения контингентов противотуберкулезных учреждений ф 0/30-4/У	Заполнение разделов карты
4.12	Организация диспансерного наблюдения	План движения контингентов, своевременность обследования, лечения состоящих на Дучете
4.13	Работа в очаге туберкулеза	Своевременность обследования очага туберкулеза. Посещение очага согласно плану. Проведение профилактического лечения контактным. План дезинфекций. Ведение карты эпидемиологического обследования и наблюдения за очагом туберкулеза
4.14	Организации рабочих мест (приема и регистрации материала, приготовления и окраски мазков, микроскопирования)	У рабочего места должны быть вывешены методические инструкции по проведению выполняемых на этом месте рабочих процедур, выполняемых в строгом соответствии с инструкцией. Микроскопическое исследование производится только при наличии письменного направления на исследование от уполномоченных лиц. Бланки направлений на исследование хранятся отдельно от полученного материала. Загрязненные бланки перед регистрацией в лабораторном журнале стерилизуются в сухожаровом шкафу или (при отсутствии шкафа) проглаживаются горячим утюгом. Бланки направлений должны быть правильно оформлены, а каждая полученная проба диагностического материала правильно промаркирована. Не следует производить исследование безымянных проб или проб с неправильно оформленными направлениями
4.15	Проведение оценки качества поступающих проб	В журнале регистрации оценить качество пробы, чтобы отобрать и отделить пробы, содержащие слюну ("Поступившая проба похожа на слюну. Рекомендуется повторить сбор мокроты"). Диагностический материал в виде слюны может быть исследован только при прямом назначении в исключительных случаях, когда другой диагностический материал не может быть собран
4.16	Соблюдение методических приемов при: проведении микроскопического исследования, учете и регистрации результатов	Контроль сроков годности препаратов и реактивов Методика окрашивания и исследование мазка
4.17	Хранение архива положительных мазков на КУМ, контроль результатов	Наличие архива, контроль положительных мазков
4.18	Контроль качества в ГБУЗ "ПКПД" региональной референс-лаборатории	Реанализ 100% положительных и 1/10 отрицательных
5.	Прочие требования
5.1.	Журнал консультации фтизиатра	наличие
5.2.	Проведение межведомственной комиссии по проблемам организации противотуберкулезных мероприятий	Решение по результатам заседания
5.3.	Проведение медсовета по выполнению плана противотуберкулезных мероприятий	Протокол проведения 1 раз в год
5.4	Разбор случаев смерти от туберкулеза не состоящих на учете в ГБУЗ "ПКПД и состоящих на учете менее года	Протокол на каждый случай
5.5	Разбор запущенных форм туберкулеза выявленных при профосмотрах и обращениях	Протокол на каждый случай
5.6	Заседания флюоросовета с разбором невыполнения показателей по профосмотрам	Протоколы заседаний не реже 1 раза в квартал
5.7	Санитарно-просветительная работа по профилактике и раннему выявлению туберкулеза (лекции, беседы, памятки, работа с населением при обследовании выездным флюорографом)	Семинары по раннему выявлению туберкулеза органов дыхания, диагностика внелегочных форм туберкулеза. Методы иммунодиагностики при туберкулезе
5.8	Двойное чтение флюорограмм, в том числе с использованием телемедицинских технологий	Журнал описаний рентгенснимков и телемедицинских консультаций
5.9	Заседания флюоросовета с разбором невыполнения показателей по профосмотрам	Протоколы заседаний не реже 1 раза в квартал
5.10	Разбор пропусков патологии	Протокол на каждый случай
5.11	Качество заполнения отчетов и мониторингов (пр. N 18/пр/1530)	Расхождения отсутствуют
5.12	Внешнюю оценку качества микроскопических исследований для выявления кислотоустойчивых микобактерий осуществляют совместно с Центром внешнего контроля качества клинических лабораторных исследований Минздрава России федеральная и региональные бактериологические референс-лаборатории	Наличие протоколов оценки
5.13	Анализ выполнения плана и качества обследований	Ежеквартальный анализ

Аудит проведен:
____________________ Должность	____________________ Подпись	____________________ Ф.И.О.