Приложение N 15. Чек-лист "Качество оказания медицинской помощи больным с ВИЧ-инфекцией" направление аудита

Приложение N 15
к приказу МЗ ПК
от 01.03.2022 N 18/пр/310

Чек-лист
"Качество оказания медицинской помощи больным с ВИЧ-инфекцией"
направление аудита

Наименование МО	_______________________________________
Структурное подразделение	_______________________________________
Дата проведения аудита	_______________________________________

1.	Наличие в структурном подразделении нормативных правовых актов по направлению деятельности
N	Наименование НПА	Есть	Нет	Примечание
1.1.	Федеральных
1.1.1.	Распоряжение правительства от 19 октября 2021 г. N 2933-р "План мероприятий по реализации Государственной стратегии противодействия распространению ВИЧ-инфекции в Российской Федерации на период до 2030 года"
1.1.2.	СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней"
1.1.3	Приказ Минэкономразвития от 14 февраля 2020 г. N 66 "Об утверждении формы федерального статистического наблюдения с указаниями по ее заполнению для организации Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека федерального статистического наблюдения за санитарно-эпидемиологической ситуацией по ВИЧ-инфекции в Российской Федерации"
1.1.4.	Клинические рекомендации "ВИЧ-инфекция у взрослых" 2020 г. Минздрав РФ Клинические рекомендации "ВИЧ-инфекция у детей" 2020 г. Минздрав РФ
1.1.5	Приказ МЗ РФ от 20.10.2020 N 1130 "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология"
1.1.6	Методические рекомендации "Раннее выявление ВИЧ-инфекции у детей", утвержденные главным внештатным специалистам по проблемам диагностики и лечения ВИЧ-инфекции Минздрава России Е.Е. Ворониным 21.05.2018
1.1.7	Приказ Минздрава России от 08.11.2012 N 689н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболевании, вызываемом вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)"
1.2.	Региональных
1.2.1	Приказ УРПН по ПК, ФБУЗ "ЦГиЭ в ПК, МЗ ПК от 01.03.2021 N 18/пр/231/14/86-ОД "О мерах по реализации "Государственной стратегии противодействия распространению ВИЧ-инфекции в РФ на период до 2030 г." на территории Приморского края в 2021 г." (с ежегодной актуализацией)
1.2.2	Приказ МЗ ПК от 20.12.2021 N 18/пр/1604 "О совершенствовании мероприятий по ликвидации вертикальной трансмиссии ВИЧ-инфекции в Приморском крае"
1.2.3	Приказ МЗ ПК от 21.05.2021 N 18/пр/579 "О порядке диспансерного наблюдения за детьми с риском заражения ВИЧ-инфекцией на территории Приморского края"
1.2.4	Приказ МЗ ПК от 11.12.2020 "Об алгоритме диспансерного наблюдения за детьми до 18 лет с ВИЧ-инфекцией на территории Приморского края"
1.2.5	Приказ ДЗ ПК от 21.05.2019 N 18/пр/503 "Об утверждении плана мероприятий по активной диспансеризации впервые выявленных пациентов с ВИЧ-инфекцией в Приморском крае"
1.2.6	Приказ ДЗ ПК от 29.06.2018 N 18/пр/615 "О внедрении клинических рекомендаций по ВИЧ-инфекции у взрослых, по профилактике перинатального инфицирования и методических рекомендаций по ранней диагностике ВИЧ-инфекции у детей в Приморском крае"
1.2.7	Приказ ДЗ ПК от 08.08.2016 N 787-о "О порядке диспансерного наблюдения за лицами с ВИЧ-инфекцией на территории Приморского края"
1.2.8	Приказ ДЗ ПК от 09.06.2016 N 561-о "Профилактика профессионального инфицирования ВИЧ на рабочем месте"

2.	Индикаторные показатели деятельности структурного подразделения
N	Наименование показателя	Единица измерения	Значение		Примечание
			Целевое	Фактическое
2.1.	Соблюдается ли в медицинской организации порядок проведения активной диспансеризации при выявленном случае ВИЧ-инфекции	Проверить количество пациентов на диспансерном учете с впервые выявленной ВИЧ-инфекцией на момент проверки	100%		Указать причины невыполнения
2.2.	Установление диагноза и составление плана диспансерного наблюдения при первичном осмотре после постановки под диспансерное наблюдение	Проверить в первичной медицинской документации не менее 5 амбулаторных карт наличие плана диспансерного наблюдения	100%
2.3.	Обоснование клинического диагноза в течение 10 дней с момента обращения	Проверить наличие в медицинской документации (не менее 5 амбулаторных карт) сроки оформления клинического диагноза	100%
2.4	Выполнено ли назначение АРВТ пациенту в течение 2-х недель после выявления показаний и уточнения приверженности (и при отсутствии противопоказаний)	Проверить наличие в медицинской документации (не менее 5 амбулаторных карт) назначение АРВТ	100%		Указать причины отсутствия назначения АРВТ
2.5	Выполнение целевого показателя по охвату лечением больных ВИЧ-инфекцией, находящихся под диспансерным наблюдением в медицинской организации	Проверить соответствие выполнения целевого показателя госстратегии по охвату лечением (АРВТ) ВИЧ-пациентов, находящихся под диспансерным наблюдением в медицинской организации	90%		Указать причины невыполнения целевого показателя
2.6	В соответствии с планом диспансерного наблюдения за ВИЧ-инфицированным пациентом выполнение флюорографии или рентгенографии легких	Проверить наличие в медицинской документации (не менее 5 амбулаторных карт) результатов лучевого обследования	100%
2.7	В соответствии с планом диспансерного наблюдения выполнение определения антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусному гепатиту C в крови, антигена к вирусу гепатита B (HBsAg) в крови, антител классов M, G (IgM, IgG) к антигену вирусного гепатита B (HbcAg) (при их отсутствии ранее сразу после установления диагноза ВИЧ-инфекции)	Проверить наличие в медицинской документации (не менее 5 амбулаторных карт) результатов обследования на парентеральные гепатиты	100%		Указать причины отсутствия результатов обследования
2.8	Достигнут неопределяемый уровень вирусной нагрузки ВИЧ через 48 нед. лечения (при высокой приверженности пациента к лечению и отсутствии лекарственной устойчивости ВИЧ)	Доля пациентов с неопределяемой вирусной нагрузкой ВИЧ от общего количества пациентов, получающих АРВТ	80%
3.	Соответствие структурного подразделения стандартам оснащения
N	Требования	Порядок оценки	Да	Нет	Примечание
3.1	Обеспеченность медицинских работников СИЗами (перчатки, защитные щитки, маски, спец. одежда)	Проверить наличие СИЗов			Указать сроки годности для использования СИЗов
3.2	Наличие трехмесячного запаса антисептиков, моющих, дезинфицирующих средств, одноразовых медицинских изделий, емкостей и пакетов для сбора медицинских отходов	Проверка наличия запасов дезсредств
3.3	Наличие сертификатов на антисептики, дезинфектанты и моющие средства	Проверка наличия сертификатов и РУ
3.4	Соблюдается ли в медицинской организации конфиденциальность при проведении предварительного и послетестового консультирования по вопросам рисков заражения и профилактики ВИЧ-инфекции	Проверить организацию проведения в отделении/кабинете предварительного и послетестового консультирования по вопросам выявления рисков заражения и профилактики ВИЧ-инфекции			Указать недостатки в проведении консультирования
3.5	Наличие в медицинской организации лекарственных препаратов (АРВТ) для проведения экстренной профилактики профессионального заражения ВИЧ	Проверить запас АРВ-препаратов и соответствие сроков годности
3.6	Наличие на рабочих местах "Укладки экстренной профилактики парентеральных инфекций"	Проверить наличие в медицинской организации "Укладки экстренной профилактики парентеральных инфекций". Оценить знания медперсонала по использованию укладки			Указать замечания, если имеются
4.	Соответствие структурного подразделения обязательным требованиям законодательства
4.1	Наличие локальных актов/приказов с выделением специалистов: - ответственного за организацию мероприятий по предупреждению профессионального заражения ВИЧ-инфекцией на уровне администрации медицинской организации; - ответственного за назначение схемы антиретровирусной терапии медработникам в случае аварии при работе с биологической жидкостью	Проверить наличие актов/приказов			Указать номера и даты приказов
4.2	Наличие приказа по медицинской организации о назначении ответственного лица за хранение антиретровирусных препаратов (главная мед. сестра)	Проверить наличие приказа			Указать номер и дату приказа
4.3	Соблюдается ли в медицинской организации порядок информирования пациента о необходимости обследования на ВИЧ и получения его письменного согласия на тестирование	Проверить в первичной медицинской документации не менее 5 амбулаторных карт или историй болезни на наличие информированного согласия пациента о необходимости обследования на ВИЧ и получения его письменного согласия на тестирование			Проверить соответствие бланка информирования и согласия обследования на ВИЧ современным нормативно-правовым документам
4.4	Соблюдается ли в медицинской организации порядок проведения предварительного и послетестового консультирования по вопросам профилактики ВИЧ-инфекции	Опросить не менее 3-х врачей/фельдшеров на владение методикой консультирования по вопросам выявления рисков заражения ВИЧ-инфекции и ее профилактики. Проверить наличие в медицинской документации оформление проведенного дотестового и послетестового консультирования с отметкой даты, Ф.И.О. обследуемого и подписью			Предоставить локальный документ (СОП) о внедрении алгоритма дотестового и послетестового консультирования на ВИЧ
4.5	Имеется ли в медицинской организации отдельный журнал "Учет взятия проб крови на ВИЧ"	Проверить наличие журнала "Учет взятия проб крови на ВИЧ" и качество его заполнения			Указать при наличии недостатков замечания по заполнению журнала
4.6	Используются ли в медицинской организации диагностические экспресс-тест-системы на выявление ВИЧ-инфекции, разрешенные к применению на территории Российской Федерации?	Проверить наличие и срок годности к использованию экспресс-тестов на ВИЧ			Указать количество экспресс-тестов и их срок годности
4.7	Знания персоналом методики проведения оценки экспресс-теста для выявления антител к ВИЧ1 и ВИЧ2 ("Ретрочек-ВИЧ") и другие тесты	Опросить не менее 3-х сотрудников в отделении			Предоставить локальный документ (СОП) о внедрении алгоритма методики проведения и оценки экспресс-теста на ВИЧ
4.8	Имеется ли в медицинской организации отдельный журнал "Регистрация проведенных экспресс-тестов"	Проверить наличие журнала "Регистрация проведенных экспресс-тестов" и качество его заполнения			Указать при наличии недостатков замечания по заполнению журнала
4.9	Соблюдаются ли в медицинской организации требования по кодированию причин обследования на ВИЧ	Опросить не менее 3-х врачей/фельдшеров на владение процедурой присваивания кодов лицам, обследуемым на ВИЧ			Предоставить локальный документ (СОП) о внедрении алгоритма по кодированию причин обследования на ВИЧ
4.10	Соблюдаются ли в медицинской организации требования к оформлению бланка направления исследования крови на ВИЧ-инфекцию	Проверить оформление бланков направлений на исследование крови на ВИЧ-инфекцию в медицинской документации			Предоставить локальный документ (СОП) о внедрении алгоритма по оформлению бланка направления исследования крови на ВИЧ-инфекцию
4.11	Соблюдение контрольных сроков лабораторного обследования пострадавшего медицинского работника и пациента, при оказании помощи которому произошла авария (через 3, 6 и 12 мес. после эпизода аварийного контакта)	Проверить соблюдение контрольных сроков в медицинских документациях
4.12	Наличие в медицинской организации приказа по определению координатора ППМР и лиц, ответственных за разные уровни ППМР	Проверить наличие приказа			Указать номер и дату приказа
4.13	Наличие списков ВИЧ-инфицированных женщин фертильного возраста в женской консультации	Проверить наличие списков
4.14	Наличие на рабочих местах/в отделении "Журнала учета травм/аварий, возникших у медицинских работников учреждений здравоохранения края при выполнении медицинских манипуляций, работе с кровью или другими биологическими жидкостями"	Проверить наличие журнала			Указать при наличии недостатков замечания по заполнению журнала
4.15	Наличие в подразделении "Журнала учета диспансеризации медработника и пациента после факта аварии с биологической жидкостью у медработника"	Проверить наличие журнала и записи в нем
4.16	Наличие комиссии по профилактике инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП) в медицинской организации, приказа по утверждению ее состава	Проверить наличие приказа о создании комиссии по профилактике ИСМП			Указать номер и дату приказа
5.	Прочие требования
5.1.	Имеются ли в медицинской документации результаты количественного определения РНК вируса иммунодефицита человека ВИЧ-1 в плазме крови методом ПЦР и исследование СБ4+лимфоцитов	Проверить наличие в медицинской документации (не менее 5 амбулаторных карт) результатов ПЦР на РНК ВИЧ и иммунный статус. Проверить соответствие показателя диспансеризации ВИЧ-инфицированных пациентов индикаторам госстратегии			Указать причины отсутствия результатов обследования на иммунный статус и вирусную нагрузку ВИЧ
5.2	Соблюдаются ли в медицинской организации выполнение консультации по вопросам приверженности к лечению (перед назначением АРВТ и при каждом плановом визите)	Опросить доверенных врачей/фельдшеров на владение процедурой оценки приверженности больных к АРВТ и консультацией по ее вопросам			Предоставить локальный документ (СОП) о внедрении алгоритма оценки приверженности к терапии
5.3	Наличие взаимодействия между врачами, ответственными за диспансеризацию ВИЧ-инфицированных и координаторами ППМР на уровне женской консультации	Проверить наличие плана сверок списка женщин ответственным лицом женской консультации с врачом-инфекционистом поликлиники или центра СПИД
5.4	Проведение обследования на выявление ВИЧ-инфекции у беременной женщины - при постановке на диспансерный учет в женскую консультацию - на сроке гестации 30 + 2 недели - в 34 - 36 недель беременности	Проверить сроки обследования на ВИЧ беременных женщин (не менее 5 амбулаторных карт)			Указать причины невыполнения обследования
5.5	Проведение обследования полового партнера беременной женщины на выявление ВИЧ-инфекции при постановке женщины на диспансерный учет в женскую консультацию	Проверить наличие в медицинской документации (не менее 5 амбулаторных карт) результатов обследования на ВИЧ половых партнеров беременных женщин
5.6	Проведение консультации по планированию семьи, особенностям течения и ведения беременности, родов и грудного вскармливания у женщин с ВИЧ-инфекцией	Проверить наличие в медицинской документации (не менее 5 амбулаторных карт) плана по консультированию ВИЧ-инфицированных женщин
5.7	Составление индивидуального плана ведения беременной женщины с ВИЧ-инфекцией совместно с врачом-инфекционистом и врачом акушером-гинекологом центра СПИД	Проверить наличие в медицинской документации (не менее 5 амбулаторных карт) плана по совместному ведению ВИЧ-инфицированных беременных
5.8	Выполнение исследований уровня СБ4+лимфоцитов и вирусной нагрузки (ВН) ВИЧ согласно индивидуальному плану ведения беременной женщины	Проверить наличие в медицинской документации (не менее 5 амбулаторных карт) результатов обследования на ВН и иммунный статус			Указать причины невыполнения обследований
5.9	Назначение ППМР не позднее 7 дней после установления ВИЧ-инфекции при беременности при отсутствии жизненных показаний к АРВТ	Проверить наличие в медицинской документации (не менее 5 амбулаторных карт) назначение АРВТ			Указать причины невыполнения назначений 1-го этапа ППМР в указанные сроки
5.10	Назначение антиретровирусной терапии не позднее 3-х дней при наличии жизненных показаний и/или при первом обращении беременной женщины с ВИЧ-инфекцией на сроке более 28 недель гестации	Проверить наличие в медицинской документации (не менее 5 амбулаторных карт) назначение АРВТ			Указать причины невыполнения назначений 1-го этапа ППМР в указанные сроки
5.11	Назначение Ралтегравира дополнительным препаратом в схеме АРВТ при первичном обращении женщины после 28 - 32 недель беременности или при наличии уровня ВН свыше 100 тыс. коп/мл на данном сроке беременности	Проверить наличие в медицинской документации (не менее 5 амбулаторных карт) назначение АРВТ
5.12	Проведение контроля уровня ВН ВИЧ на сроке беременности 34 - 36 недель	Проверить наличие в медицинской документации (не менее 5 амбулаторных карт) контроля АРВТ			Указать причины невыполнения проведения контроля лабораторного исследования
5.13	Назначение плановой госпитализации женщины с ВИЧ-инфекцией на сроке беременности 38 недель	Проверить наличие в медицинской документации (не менее 5 амбулаторных карт) сроков плановой госпитализации беременных женщин в роды			Указать причины отсутствия направления на плановую госпитализацию женщины с ВИЧ-инфекцией на сроке беременности 38 недель
5.14	Проведение ППМР в родах (2 этап) методом в/в введения Ретровира при определяемой вирусной нагрузке	Доля проведения II этапа ППМР в родах среди беременных женщин с ВИЧ-инфекцией			Указать причины невыполнения проведения в родах 2-го этапа ППМР
5.15	Назначение ППМР ВИЧ новорожденному в течение первых 4 - 6 часов жизни	Доля проведения III этапа ППМР новорожденным от ВИЧ-инфицированных матерей			Указать причины невыполнения проведения 3-го этапа ППМР в указанные сроки
5.16	Своевременная подача извещения в Центр СПИД о законченном случае завершения беременности (роды/прерывание)	Проверить наличие извещений и соответствие их количества количеству беременностей среди ВИЧ-инфицированных женщин
5.17	Наличие плана работы комиссии по профилактике ИСМП в медицинской организации	Проверить наличие плана работы комиссии по профилактике ИСМП
5.18	Наличие актов/протоколов заседания комиссии по профилактике ИСМП (комиссия разбирает все случаи, которые зарегистрированы в медицинской организации в текущем году)	Проверить наличие актов/протоколов заседания комиссии по профилактике ИСМП
5.19	Наличие в плане работы медицинской организации организационно-методических мероприятий по профилактике парентеральных инфекций среди мед. работников	Проверить наличие лекций, семинаров по профилактике парентеральных инфекций среди медицинских работников
5.20	Наличие инструкции "Алгоритм действий медицинских работников, направленных на предупреждение профессионального заражения ВИЧ-инфекцией на рабочем месте"	Проверить наличие инструкции. Провести опрос не менее трех сотрудников на предмет знаний действий по предупреждению профессионального заражения ВИЧ-инфекцией			Предоставить локальный документ (СОП) о внедрении алгоритма по профилактике профессионального заражения ВИЧ-инфекцией на рабочем месте
5.21	Наличие практических навыков у медицинского персонала при работе с медицинскими отходами класса Б на рабочем месте. Соблюдение персоналом требований безопасности при работе с медицинскими отходами класса Б	Оценка знаний персоналом требований безопасности при работе с медицинскими отходами класса Б
5.22	Охват медицинских работников вакцинацией против гепатита B	Проверить охват вакцинацией ВГВ

Аудит проведен: ____________________________________________________
_____________________ Должность	_____________________ Подпись	_____________________ Ф.И.О.