Приложение N 4. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 4
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги по приему в муниципальные
образовательные организации, реализующие
дополнительные общеобразовательные программы,
а также программы спортивной подготовки

                                    В ___________________________________

                                         (наименование организации)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    от

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                              заявителя полностью)

                                    Адрес места жительства и (или) адрес

                                    места пребывания заявителя:

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    Телефон заявителя дом. ______________

                                    Телефон заявителя сот. ______________

                                    Адрес электронной почты заявителя

                                    _____________________________________

                                Заявление

 Прошу зачислить моего ребенка __________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка полностью)

 на обучение по общеобразовательной дополнительной программе

 ________________________________________________________________________

                         (наименование программы)

 Дата рождения ребенка _________________________________________________.

                       (число, месяц, год рождения)

 Место рождения ребенка _________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Реквизиты актовой записи о рождении ребенка:

 N актовой записи _________________________________________,

 Дата выдачи актовой записи _______________________________,

 Место государственной регистрации актовой записи о рождении ____________

 ________________________________________________________________________

 СНИЛС __________________________________________________________________

 Адрес места жительства и (или) адрес места пребывания ребенка

 _______________________________________________________________________.

Результат предоставления муниципальной услуги, прошу предоставить:

	в личный кабинет Портала государственных и муниципальных услуг Республики Татарстан;
	в многофункциональном центре предоставления государственных и муниципальных услуг Республики Татарстан;
	в Органе.

 ____________________                 ___________________________________

         (дата)                                   (подпись)