Приложение N 2. Алгоритмы оказания первичной медико-санитарной помощи взрослым пациентам при подозрении (выявлении) злокачественных новообразований

Приложение N 2
к приказу министерства
здравоохранения Приморского края
от 03.03.2022 N 18/пр/322

Алгоритмы
оказания первичной медико-санитарной помощи взрослым пациентам при подозрении (выявлении) злокачественных новообразований

Алгоритм действий при подозрении (выявлении) рака пищевода и кардии (МКБ-10; С15, С16.0)

Оценка жалоб:

- 50% заболевших раком пищевода предъявляют жалобы на боли при глотании, затруднение прохождения твердой пищи (дисфагия) и необходимость ее запивать, отрыжку, быстрое насыщение, тошноту и рвоту, боли в грудной клетке; - общую симптоматику - похудение, слабость, недомогание, анорексия; - осиплость голоса связана с вовлечением в процесс возвратного гортанного нерва; - кровотечение из распадающейся опухоли

Оценка анамнеза:

- в среднем, длительность анамнеза от появления первых симптомов до момента обращения за медицинской помощью составляет от 2-х до 4-х месяцев

Физикальное обследование:

- оценка общего состояния и нутритивного статуса с определением роста, веса; - пальпация живота, лимфатических узлов шейных, подмышечных, паховых

Лабораторные диагностические исследования:

- общий (клинический) анализ крови развернутый

- общий (клинический) анализ мочи

- анализ крови биохимический общетерапевтический, включая глюкозу, общий билирубин, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, АЛТ, АСТ

- коагулограмма (исследование системы гемостаза)

- электролиты, включая натрий, калий, хлориды, кальций, железо

Эзофагогастродуоденоскопия:

- рекомендуется эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с биопсией опухоли в 6 - 8 участках

Рентгеноскопия пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки

- рекомендуется выполнять при наличии симптомов опухолевого стеноза

Ультразвуковое исследование (УЗИ):

- шейных и надключичных лимфатических узлов

- брюшной полости, забрюшинного пространства, органов малого таза

Рентгенография легких в двух проекциях:

- рекомендуется выполнять для оценки метастазирования в легкие

Функциональные методы исследования:

- рекомендуется выполнить всем пациентам электрокардиографию (ЭКГ) для исключения патологии сердечно-сосудистой системы

Консультации врачей-специалистов:

- назначаются и проводятся при наличии сопутствующих заболеваний (состояний)

Направление на консультацию врача онколога

Алгоритм действий при подозрении (выявлении) рака желудка (МКБ-10: С16)

Оценка жалоб:

- симптомы общего характера - общая слабость, прогрессирующее похудание, ухудшение аппетита, тошнота, анемия, боли в эпигастральной области; - при локализации опухоли в кардиоэзофагеальном отделе возникает дисфагия; - при раке антрального отдела желудка с пилоростенозом - тошнота и рвота съеденной пищей; - изъязвленный рак чаще осложняется кровотечением и перфорацией; - диффузно-инфильтративный рак, приводящий к уменьшению объема желудка, сопровождается чувством переполнения после приема небольшого объема пищи

Оценка анамнеза. В качестве основных факторов риска рака желудка выделяют:

- наследственность, инфицирование Helicobacterpylori; - вредные привычки - курение, алиментарные факторы - алкоголь, злоупотребление соленой, жареной, консервированной, маринованной; - фоновые заболевания: хронический атрофический гиперпластический гастрит, полипы, пернициозная анемия, состояние после резекции желудка, болезнь Менетрие

Физикальное обследование:

- оценка общего состояния и нутритивного статуса с определением роста, веса; - пальпация живота, лимфатических узлов шейных, подмышечных, паховых

Лабораторные диагностические исследования:

- общий (клинический) анализ крови развернутый

- общий (клинический) анализ мочи

- анализ крови биохимический общетерапевтический, включая глюкозу, общий билирубин, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, АЛТ, АСТ

- коагулограмма (исследование системы гемостаза)

- электролиты, включая натрий, калий, хлориды, кальций, железо

Эзофагогастродуоденоскопия:

- рекомендуется эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с биопсией опухоли в 6 - 8 участках

Рентгеноскопия пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки:

- рекомендуется выполнять при распространении опухоли на пищевод и/или двенадцатиперстную кишку при наличии симптомов опухолевого стеноза

Ультразвуковое исследование (УЗИ):

- шейных и надключичных лимфатических узлов

- брюшной полости, забрюшинного пространства, органов малого таза

Рентгенография легких в двух проекциях:

- рекомендуется выполнять для оценки метастазирования в легкие

Функциональные методы исследования:

- рекомендуется выполнить всем пациентам электрокардиографию (ЭКГ) для исключения патологии сердечно-сосудистой системы

Консультаций врачей-специалистов:

- назначаются и проводятся при наличии сопутствующих заболеваний (состояний); - консультация гинеколога для исключения метастатического поражения яичников

Направление на, консультацию врача онколога

Алгоритм действий при подозрении (выявлении) рака ободочной кишки и ректо-сигмоидного отдела (МКБ-10: С18 - С19)

Оценка жалоб:

Заболевание может манифестировать с симптомом нарушения функции желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, диарея, запоры, метеоризм, отсутствие аппетита, боли в животе), анемии, снижения веса, слабости, лихорадки, выделения крови и слизи с калом, картиной острой или частичной кишечной непроходимости

Оценка анамнеза:

У 3 - 5% пациентов развитие рака ободочной кишки связано с наличием наследственных синдромов: синдром Линча, семейный аденоматоз толстой кишки и MutYH-ассоциированный полипоз. У остальных пациентов рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела носит спорадический характер. Факторы риска: хронические воспалительные заболевания толстой кишки (н-р, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона), курение, употребление алкоголя, преобладание в рационе красного мяса, сахарный диабет, ожирение, низкая физическая активность

Физикальное обследование:

Пациентам с подозрением на рак ободочной и сигмовидной кишки рекомендуются тщательный физикальный осмотр, включающий: - пальцевое ректальное исследование; - пальпацию лимфатических узлов шейных, подмышечных, паховых; - осмотр и пальпацию живота; - оценку общего состояния и нутритивного статуса с определением роста, веса тела, тургора и цвета кожи

Лабораторные диагностические исследования:

- общий (клинический) анализ крови развернутый

- общий (клинический) анализ мочи

- анализ крови биохимический общетерапевтический, включая глюкозу, общий билирубин, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, АЛТ, АСТ

- коагулограмма (исследование системы гемостаза)

- электролиты, включая натрий, калий, хлориды, кальций, железо

Колоноскопия:

Позволяет визуализировать опухоль, определить ее размеры, локализацию и макроскопический тип, оценить угрозу осложнений (кровотечения, перфорации) и получить материал для морфологического исследования с проведением биопсии (3 - 5 участков) стандартными эндоскопическими щипцами

Ультразвуковое исследование (УЗИ):

- шейных и надключичных лимфатических узлов

- брюшной полости, забрюшинного пространства

- органов малого таза

Рентгенография легких в двух проекциях:

- рекомендуется выполнять для оценки метастазирования в легкие

Функциональные методы исследования:

- рекомендуется выполнить всем пациентам электрокардиографию (ЭКГ) для исключения патологии сердечно-сосудистой системы

Консультации врачей-специалистов:

Назначаются и проводятся при наличии сопутствующих заболеваний (состояний)

Направление на консультацию врача онколога

Алгоритм действий при подозрении (выявлении) рака прямой кишки (МКБ-10: С20)

Оценка жалоб:

Заболевание может манифестировать с симптомом нарушения функции желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, диарея, запоры, метеоризм, отсутствие аппетита, боли в животе), анемии, снижения веса, слабости, выделения крови и слизи с калом, картиной острой или частичной кишечной непроходимости

Оценка анамнеза:

У 3 - 5% пациентов, развитие заболевания связано с наличием наследственных синдромов: синдром Линча, семейный аденоматоз толстой кишки и MutYH-ассоциированный полипоз. У остальных рак прямой кишки имеет спорадический характер. Факторы риска: хронические воспалительные заболевания толстой кишки (н-р, язвенный колит, болезнь Крона), курение, алкоголь, сахарный диабет, ожирение, низкая физическая активность

Физикальное обследование:

Пациентам с подозрением на рак прямой кишки рекомендуются: - осмотр и пальпация живота, пальцевое ректальное исследование; - пальпация лимфатических узлов шейных, подмышечных, паховых; - оценка общего состояния и нутритивного статуса с определением роста, веса

Лабораторные диагностические исследования:

- общий (клинический) анализ крови развернутый

- общий (клинический) анализ мочи

- анализ крови биохимический общетерапевтический, включая глюкозу, общий билирубин, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, АЛТ, АСТ

- коагулограмма (исследование системы гемостаза)

- электролиты, включая натрий, калий, хлориды, кальций, железо

Ректороманоскопия:

Рекомендуется всем пациентам выполнять ректороманоскопию с определением локализации опухоли в прямой кишке и измерять расстояние от анокутанной линии только ригидным ректоскопом для дальнейшего определения оптимальной тактики диагностики и лечения заболевания

Колоноскопия:

Рекомендуется выполнить колоноскопию, позволяющую непосредственно визуализировать опухоль, определить ее размеры, локализацию и макроскопический тип, оценить угрозу осложнений (кровотечение, перфорация), а также получить материал для морфологического исследования. Для получения достаточного количества материала "требуется выполнить несколько (3 - 5) биопсий стандартными эндоскопическими щипцами

Ирригоскопия:

Рекомендуется пациентам, у которых выполнение тотальной колоноскопии невозможно из-за выраженного опухолевого стеноза или других причин

Ультразвуковое исследование (УЗИ):

- брюшной полости, забрюшинного пространства, органов малого таза

Рентгенография легких в двух проекциях:

- рекомендуется выполнять для оценки метастазирования в легкие

Функциональные методы исследования:

- рекомендуется выполнить всем пациентам электрокардиографию (ЭКГ)

Консультации врачей-специалистов:

Назначаются и проводятся при наличии сопутствующих заболеваний (состояний). Консультация гинеколога обязательна для женщин с подозрением на рак прямой кишки

Направление на консультацию врача онколога

Алгоритм действий при подозрении (выявлении) плоскоклеточного рака анального канала, анального края, перианальной кожи (МКБ-10: С21, С44.5)

Оценка жалоб:

Наиболее характерные жалобы - наличие опухолевидного образования в области ануса, выделение крови и слизи с калом, боли в области заднего прохода, усиливающиеся при дефекации, ощущение инородного тела в области заднего прохода

Оценка анамнеза:

Развитие рака анального канала связано с носительством вирусов папилломы человека онкогенных типов, Среди пациентов преобладают женщины в соотношении с мужчинами 7:1. Средний возраст пациентов - 60 лет

Физикальное обследование:

- осмотр перианальной кожи на наличие опухолевых разрастаний, свищевых отверстий, мацераций, изъязвлений, - пальпация паховых лимфатических узлов (их увеличение, консистенция, подвижность по отношению к подлежащим структурам и коже); - пальцевое исследование прямой кишки для уточнения размеров опухоли; - гинекологический осмотр для оценки распространенности опухоли на заднюю стенку влагалища и исключения рака шейки матки

Лабораторные диагностические исследования:

- общий (клинический) анализ крови развернутый

- общий (клинический) анализ мочи

- анализ крови биохимический общетерапевтический, включая глюкозу, общий билирубин, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, АЛТ, АСТ

- коагулограмма (исследование системы гемостаза)

- электролиты, включая натрий, калий, хлориды, кальций, железо

Колоноскопия:

Рекомендуется всем пациентам с подозрением на рак анального канала выполнить колоноскопию со взятием биопсийного материала (3 - 5 биопсий) стандартными эндоскопическими щипцами

Ирригоскопия:

Рекомендуется пациентам, у которых выполнение тотальной колоноскопии невозможно из-за выраженного опухолевого стеноза или других причин

Ультразвуковое исследование (УЗИ):

- брюшной полости, забрюшинного пространства

- органов малого таза

Рентгенография легких в двух проекциях:

- рекомендуется выполнять для оценки метастазирования в легкие

Функциональные методы исследования:

- рекомендуется выполнить всем пациентам электрокардиографию (ЭКГ) для исключения патологии сердечно-сосудистой системы

Консультации врачей-специалистов:

Назначаются и проводятся при наличии сопутствующих заболеваний (состояний).

Консультация гинеколога обязательна для женщин с подозрением на рак прямой кишки

Направление на консультацию врача онколога

Алгоритм действий при подозрении (выявлении) рака печени (гепатоцеллюлярный ГЦР) (МКБ-10: С22)

Оценка жалоб:

Клиническая картина не имеет специфических симптомов и может определяться фоновым заболеванием печени, циррозом и их осложнениями. Основными жалобами являются выраженная общая слабость, вялость, быстрая утомляемость, увеличение размеров живота, дискомфорт и боли в правом подреберье, а также повышение температуры тела, появление отеков нижних конечностей, кровотечения

Оценка анамнеза:

Около 80% случаев рака печени развивается на фоне цирроза или хронического воспаления любой этиологии: вирусных гепатитов B и C, алкогольного и неалкогольного стеатогепатита, первичного склерозирующего и аутоиммунного гепатита, вследствие токсических повреждений печени (афлотоксины, винилхлориды, применение стероидных гормонов, прием наркотиков), метаболического синдрома, включающего ожирение, диабет, артериальную гипертензию

Физикальное обследование:

стандартный врачебный осмотр, включает оценку нутритивного статуса, роста, веса, наличия асцита, желтухи, энцефалопатии, спленомегалии

Лабораторные, диагностические исследования:

- общий (клинический) анализ крови развернутый

- общий (клинический) анализ мочи

- анализ крови биохимический общетерапевтический, включая глюкозу, общий билирубин, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, АЛТ, АСТ

- коагулограмма (исследование системы гемостаза)

- электролиты, включая натрий, калий, хлориды, кальций, железо

- исследование крови на вирусные гепатиты B и C

Ультразвуковое исследование (УЗИ):

- органов брюшной полости и забрюшинного пространства, в том числе, печени, включая бассейн воротной вены, для оценки степени распространенности ГЦР, выявления осложнений и/или цирроза

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС):

- рекомендуется для выявления варикозного расширения вен пищевода и желудка

Рентгенография легких в двух проекциях:

- рекомендуется выполнять рентгенографию легких в двух проекциях

Функциональные методы исследования:

- рекомендуется выполнить всем пациентам электрокардиографию (ЭКГ) для исключения патологии сердечно-сосудистой системы

Консультации врачей-специалистов:

Назначаются и проводятся при наличии сопутствующих заболеваний (состояний)

Направление на консультацию врача онколога

Алгоритм действий при подозрении (выявлении) рака желче выводящей системы (МКБ-10: С22.1, С23, С24.0)

Рак желчного пузыря (РЖП) - из эпителия желчного пузыря; Холангиокарцинома (ХЦР) - из эпителия желчных внутри- и внепеченочных протоков;

опухоль Клацкина - из долевых и общего печеночного протоков

Оценка жалоб:

Ранние симптомы неспецифичны: дискомфорт, тяжесть в правом подреберье, снижение аппетита. Поздние симптомы: боли в верхнем отделе живота, тошнота, рвота, потеря аппетита, снижение веса, желтуха, зуд, лихорадка, увеличение живота (асцит). Для рака внепеченочных протоков характерна механическая желтуха

Оценка анамнеза:

Факторы риска РЖП: хроническое воспаление, желчекаменная болезнь, полипы желчного пузыря более 1 см в диаметре, хронические инфекции, склерозирующий холангит, аденоматоз желчного пузыря. Воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит). Факторы риска ХЦР: склерозирующий аутоиммунный холангит, хронический холангит инфекционной природы, болезнь Caroli, хроническая гельминтная инвазия (Opisthorchisviverrini, Clonorchissinensisn Opisthorchisfelineus); воспалительные заболевания кишечника, гепатиты B или C, цирроз печени, сахарный диабет, ожирение, алкоголь, неалкогольная жировая болезнь печени и курение. Желчнокаменная болезнь не связана с этиологией холангиокарциномы

Физикальное обследование:

стандартный врачебный осмотр, включает оценку нутритивного статуса, роста, веса, наличия асцита, желтухи, энцефалопатии, спленомегалии

Лабораторные диагностические исследования:

- общий (клинический) анализ крови развернутый

- общий (клинический) анализ мочи

- анализ крови биохимический общетерапевтический, включая глюкозу, общий билирубин, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, АЛТ, АСТ

- коагулограмма (исследование системы гемостаза)

- электролиты, включая натрий, калий, хлориды, кальций, железо

- исследование крови на вирусные гепатиты B и C

Ультразвуковое исследование (УЗИ):

- УЗИ брюшной полости может выявить образование в печени, наличие инфильтрата в области желчного пузыря или рост ранее выявлено полипа желчного пузыря, признаки билиарной гипертензии при раке внепеченочных желчных протоков или осложненных формах рака желчного пузыря/рака внутрипеченочного желчного протока

Рентгенография легких:

- рекомендуется выполнять рентгенографию легких в двух проекциях

Функциональные методы исследования:

- рекомендуется выполнить всем пациентам электрокардиографию (ЭКГ) для исключения патологии сердечно-сосудистой системы

Консультаций врачей-специалистов:

Назначаются и проводятся при наличии сопутствующих заболеваний (состояний)

Направление на консультацию врача онколога

Алгоритм действий при подозрении (выявлении) рака поджелудочной железы (МКБ-10: С25)

В поджелудочной железе выделяют два типа клеток. Одни отвечают за продукцию ферментов, участвующих в пищеварении (экзокринная часть). Вторые выделяют в кровь гормоны инсулин и глюкагон, регулирующие обмен веществ (эндокринная часть). Злокачественную опухоль из клеток экзокринной части называют раком поджелудочной железы, из клеток эндокринной части - нейроэндокринными опухолями

Оценка жалоб:

На ранних стадиях болезнь может протекать бессимптомно, на поздних стадиях могут появиться жалобы на боль в животе, тошноту, рвоту и потерю веса. Часто первым проявлением болезни становится желтуха, которая связана со сдавлением опухолью желчных протоков. Редким проявлением заболевания может быть впервые выявленный диабет, который проявляется повышенной жаждой, частым и обильным мочеиспусканием, сухостью во рту

Оценка анамнеза:

Рак поджелудочной железы чаще встречается у лиц старше 45 лет. У 10% больных заболевания связано с наличием наследственных синдромов: Пейтца-Егерса, Линча и наследования рака молочной железы и яичников, связанных с мутациями генов BRCA. Факторы риска: злоупотребление алкоголем, хронический панкреатит, сахарный диабет, курение, ожирение, гиподинамия

Физикальное обследование:

стандартный врачебный осмотр, включает оценку нутритивного статуса, роста, веса, наличия асцита, желтухи

Лабораторные диагностические исследования:

- общий (клинический) анализ крови развернутый

- общий (клинический) анализ мочи

- анализ крови биохимический общетерапевтический, включая глюкозу, общий билирубин, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, АЛТ, АСТ

- коагулограмма (исследование системы гемостаза)

- электролиты, включая натрий, калий, хлориды, кальций, железо

- исследование крови на вирусные гепатиты B и C

Ультразвуковое исследование (УЗИ):

- УЗИ - наиболее простой метод визуализации образования в поджелудочной железе и оценки других органов и тканей на наличие метастазов. - Женщинам рекомендуется дополнить УЗИ исследованием малого таза в связи с риском метастазирования в придатки матки

Эзофагогастродуоденоскопия:

- ЭГДС позволяет визуализировать инвазию двенадцатиперстной кишки, оценить степень опухолевого стеноза двенадцатиперстной кишки

Рентгенография легких:

- рекомендуется выполнять рентгенографию легких в двух проекциях

Функциональные методы исследования:

- рекомендуется выполнить всем пациентам электрокардиографию (ЭКГ) для исключения патологии сердечно-сосудистой системы

Консультации врачей специалистов:

Назначаются и проводятся при наличии сопутствующих заболеваний (состояний)

Направление на консультацию врача онколога

Алгоритм действий при подозрении (выявлении) рака трахеи (МКБ-10: С33), рака бронхов и легкого (МКБ-10: С34)

Оценка жалоб:

Кашель при центральном раке легкого (РЛ) у большинства пациентов сухой, временами надсадный. С нарастанием обтурации бронха кашель может сопровождаться мокротой слизистого или слизисто-гнойного характера. Кровохарканье может проявляться в виде прожилок алой крови в мокроте или в виде диффузно окрашенной мокроты. Одышка выражена тем ярче, чем крупнее просвет пораженного бронха при центральном раке, или ее выраженность зависит от размера периферической опухоли. Боль в грудной клетке различной интенсивности на стороне поражения. При наличии периферического рака верхушки легкого может наблюдаться симптомокомплекс, описанный Панкостом (H. Pancoast): боль в участке плечевого сустава и плеча, атрофия мышц предплечья. Синдром сдавления верхней полой вены: цианоз, отек лица, шеи, верхних конечностей, развитые подкожные венозные коллатерали на туловища. Паранеопластические синдромы у некоторых пациентов связаны с гиперпродукцией гормонов (синдромы секреции адренокортикотропного, антидиуретического, паратиреоидного гормонов, эстрогенов, серотонина). РЛ может сопровождаться тромбофлебитом, различными вариантами нейро- и миопатии, дерматозами, нарушениями жирового и липидного обмена, артралгическими и ревматоидно подобными состояниями. Нередко РЛ проявляется остеоартропатией (синдромом Мари-Бамбергера), заключающейся в утолщении и склерозе длинных трубчатых костей голеней и предплечий, мелких трубчатых костей кистей и стоп, припухлости суставов (локтевых, голеностопных), колбовидном утолщении концевых фаланг пальцев кистей (синдроме "барабанных палочек").

При периферическом раке верхушки легкого возможно появление синдрома Бернара-Горнера (птоза, миоза, энофтальма) в сочетании с болями в плечевом суставе и плече, прогрессирующей атрофией мышц дистальных отделов предплечья, обусловленными непосредственным распространением опухоли через купол плевры на плечевое сплетение, поперечные отростки и дужки нижних шейных позвонков, а также симпатические нервы. Возможно бессимптомное развитие РЛ, при котором оно становится случайной рентгенологической находкой. При раке трахеи наиболее характерным симптомом является затруднение дыхания - одышка и даже стридор, которые возникают постепенно при сужении просвета трахеи на 2/3 и более. Это - одна из главных причин поздней диагностики опухолей трахеи. Одышка чаще бывает инспираторной, она нарастает постепенно, заметно усиливается при физической нагрузке: быстрой ходьбе, подъеме по лестнице, а иногда при разговоре. Приступы удушья лежачем положении. Пациентов с опухолями трахеи нередко длительно лечат по поводу неправильно диагностированного астматического бронхита и особенно часто - бронхиальной астмы. Поэтому лиц с одышкой необходимо обследовать для подтверждения или исключения опухоли трахеи. Нередки вторичные бронхиты и рецидивирующие пневмонии, плохо поддающиеся лечению антибиотиками. Рано появляется кашель, усиливающийся при перемене положения тела, упорный, мучительный, сухой или с выделением мокроты. В случаях распада опухоли мокрота приобретает гнилостный запах. Иногда пациенты откашливают кусочки опухоли, после чего наступает облегчение дыхания. Почти у половины пациентов наблюдается кровохарканье в виде прожилок или примеси крови в мокроте

Оценка анамнеза:

При сборе анамнеза у всех пациентов рекомендуется обращать внимание на стаж курения и количество потребляемых сигарет. У подавляющего большинства пациентов (85 - 90%) развитие заболевания связано с курением, как активным, так и пассивным. К факторам риска можно отнести облучение (проведенную ранее лучевую терапию (ЛТ) по поводу других опухолей внутригрудной локализации), воздействие радона, асбеста, мышьяка

Физикальное обследование:

- тщательный физикальный осмотр всех пациентов, включающий пальпацию шейно-надключичных зон; - оценка нутритивного статуса, роста, веса тела

Лабораторные диагностические исследования:

- общий (клинический) анализ крови развернутый

- общий (клинический) анализ мочи

- анализ крови биохимический общетерапевтический, включая глюкозу, общий билирубин, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, АЛТ, АСТ

- коагулограмма (исследование системы гемостаза)

- электролиты, включая натрий, калий, хлориды, кальций, железо

- исследование крови на вирусные гепатиты B и C

Ультразвуковое исследование (УЗИ):

- УЗИ брюшной полости может выявить образование в печени, наличие инфильтрата в области желчного пузыря или рост ранее выявлено полипа желчного пузыря, признаки билиарной гипертензии при раке внепеченочных желчных протоков или осложненных формах рака желчного пузыря/рака внутрипеченочного желчного протока

Рентгенографическое исследование:

- рекомендуется проведение стандартной рентгенографии органов грудной клетки в двух проекциях всем пациентам при подозрении на рак легкого по клиническим данным (клинические симптомы); - рекомендуется проведение компьютерной томографии органов грудной полости при наличии технической возможности

Бронхоскопия (при наличии технической возможности):

- бронхологическое исследование относят к основным и обязательным методам диагностики рака легкого; оно позволяет визуально исследовать гортань, трахею и все бронхи, увидеть локализацию опухоли, определить границы ее распространения, косвенно судить об увеличении лимфатических узлов корня легкого и средостения, провести биопсию для гистологического исследования, получить материал (браш-биоптаты, мазки-отпечатки, соскоб или смыв из бронхиального дерева) для цитологического изучения

Функциональные методы исследования:

- рекомендуется выполнить всем пациентам электрокардиографию (ЭКГ) для исключения патологии сердечно-сосудистой системы

Консультации врачей-специалистов:

Назначаются и проводятся при наличии сопутствующих заболеваний (состояний). При наличии подозрения на рак легкого консультация фтизиатра обязательна

Направление на консультацию врача онколога

Алгоритм действий при подозрении (выявлении) нейроэндокринных опухолей - НЭО (МКБ-10: С15, С16, С17, С18, С19.9, С20.9, С21, С23, С24, С25, С26, С34, С37.9, С73.9)

Оценка жалоб:

К классическим жалобам относятся диарея, приливы, гиперемия кожных покровов, в редких случаях бронхоспазм, реже - кишечные колики, телеангиэктазии, отеки, цианоз, поражения суставов, миалгии. Потливость, отек кожи, крапивница, зуд, сухость кожи и слизистых, слезотечение, головная боль, мигрени, парестезии, плаксивость, депрессии, бессонница. Диарея - наиболее частый симптом (до 30 раз в сутки), становится постоянной, сопровождается болями в животе, иногда тошнотой или рвотой. Хроническая потеря жидкости проявляется симптомами дегидратации. Приливы - один из основных симптомов. Типичный прилив - эритематозный тип, при классическом карциноидном синдроме имеет внезапное начало и проявляется розовым либо красным окрашиванием кожи лица, шеи и верхней части туловища, с сохранением цианотического оттенка, а во время приступа нос приобретает пурпурно-красный цвет

Оценка анамнеза:

НЭО встречаются во всех органах, имеющих нейроэндокринные клетки. У некоторых пациентов заболевание связано с наличием наследственных синдромов множественных нейроэндокринных неоплазий (МЭН-1, МЭН-2a и МЭН-2b). У оставшихся пациентов возникновение НЭО имеет спорадический характер

Физикальное обследование:

осмотр всех кожных покровов пациента, а также периферических лимфоузлов с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения; определение роста, веса, нутритивного статуса

Лабораторные диагностические исследования:

- общий (клинический) анализ крови развернутый

- общий (клинический) анализ мочи

- анализ крови биохимический общетерапевтический, включая глюкозу, общий билирубин, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, АЛТ, АСТ

- коагулограмма (исследование системы гемостаза)

- электролиты, включая натрий, калий, хлориды, кальций, железо

Ультразвуковое исследование (УЗИ):

- органов брюшной полости (комплексное)

- забрюшинного пространства

- органов малого таза

Эндоскопические исследования:

- выбор метода эндоскопического обследования базируется на симптомах заболевания

Рентгенография легких в двух проекциях:

- рекомендуется выполнять для оценки метастазирования в легкие

Функциональные методы исследования:

- рекомендуется выполнить всем пациентам электрокардиографию (ЭКГ) для исключения патологии сердечно-сосудистой системы

Консультации врачей-специалистов:

Назначаются и проводятся при наличии сопутствующих заболеваний (состояний)

Направление на консультацию врача онколога

Алгоритм действий при подозрении (выявлении) гастроинтестинальных стромальных опухолей - ГИСО (МКБ-10: С15 - С20; С48)

Оценка жалоб:

Специфических жалоб при ГИСО нет, проявления заболевания зависят от локализации опухоли. Рекомендуется тщательный сбор жалоб и анамнеза у всех пациентов с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения

Оценка анамнеза:

ГИСО - злокачественная мезенхимальная опухоль, исходящая, предположительно, из клеток Кахала. В зависимости от локализации первичной опухоли ГИСО разделены на две прогностические группы из-за более благоприятного прогноза при локализации первичной опухоли в желудке: желудок/сальник и внежелудочные опухоли (различные отделы пищеварительного тракта и забрюшинного пространства)

Физикальное обследование:

- общий осмотр, пальпация, перкуссия и аускультации внутренних органов; - оценка нутритивного статуса: рост, вес, тургор кожи, выраженность подкожно-жирового слоя и т.д.

Лабораторные диагностические исследования:

- общий (клинический) анализ крови развернутый

- общий (клинический) анализ мочи

- анализ крови биохимический общетерапевтический, включая глюкозу, общий билирубин, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, АЛТ, АСТ

- коагулограмма (исследование системы гемостаза)

- электролиты, включая натрий, калий, хлориды, кальций, железо

Ультразвуковое исследование (УЗИ):

- органов брюшной полости (комплексное)

- забрюшинного пространства

- органов малого таза

Рентгенография легких в двух проекциях:

- рекомендуется выполнять для оценки метастазирования в легкие

Функциональные методы исследования:

- рекомендуется выполнить всем пациентам электрокардиографию (ЭКГ) для исключения патологии сердечно-сосудистой системы

Консультации врачей-специалистов:

Назначаются и проводятся при наличии сопутствующих заболеваний (состояний)

Направление на консультацию врача онколога

Алгоритм действий при подозрении (выявлении) злокачественных опухолей костей (МКБ-10: С40, С41)

Оценка жалоб:

Первым симптомом болезни является боль, которую нередко пытаются связать с травмированием соответствующей области в недавнем прошлом. Может быть субфебрильная температура тела. Болезнь быстро прогрессирует и через 2 - 3 месяца появляется припухлость и гиперемия кожных покровов. Если опухоль локализуется вблизи сустава, возникает нарушение функции. При отсутствии радикального лечения через 5 - 7 месяцев появляются выраженные явления интоксикации (слабость, резкое похудание, повышение температуры тела, лейкоцитоз, увеличенная СОЭ) которые постепенно нарастают

Оценка анамнеза:

- рекомендуется тщательный сбор анамнеза у пациента, родителей; - у пациентов старше 40 лет необходимо исключить метастатическое поражение скелета; - к факторам риска можно отнести предшествующую лучевую терапию, состояние иммунодефицита, болезнь Педжета, болезнь Олье, доброкачественные опухолевые поражения кости также могут приводить к злокачественной трансформации; - у большинства пациентов специфических этиологических факторов не выявляется

Физикальное обследование:

- рекомендуется у пациентов с подозрением на саркому кости оценить состояние области пораженной кости, проверить функцию работы сустава, исключить риск развития патологического перелома; - провести пальпацию периферических лимфатических узлов с целью оценки состояния пациента и определения тактики лечения

Лабораторные диагностические исследования:

- общий (клинический) анализ крови развернутый

- общий (клинический) анализ мочи

- анализ крови биохимический общетерапевтический, включая глюкозу, общий билирубин, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, АЛТ, АСТ

- коагулограмма (исследование системы гемостаза)

- электролиты, включая натрий, калий, хлориды, кальций, железо

Ультразвуковое исследование (УЗИ):

- рекомендуется УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, периферических лимфатических узлов для исключения метастазов и патологии

Рентгенография:

- рекомендуется всем пациентам с подозрением на саркому кости выполнение рентгенографии пораженной области и близлежащего сустава в двух проекциях с линейкой с целью оценки вовлечения костной ткани и прогнозирования

Рентгенография легких в двух проекциях:

- рекомендуется выполнять для оценки метастазирования в легкие

Функциональные методы исследования:

- рекомендуется выполнить всем пациентам электрокардиографию (ЭКГ) для исключения патологии сердечно-сосудистой системы

Консультации врачей-специалистов:

Назначаются и проводятся при наличии сопутствующих заболеваний (состояний)

Направление на консультацию врача онколога

Алгоритм действий при подозрении (выявлении) ЗНО кожи: плоскоклеточный рак кожи, базально-клеточный рак кожи карцинома Меркеля (МКБ-10: С44)

Оценка жалоб:

Плоскоклеточный рак кожи (ПКРК). Пациент жалуется на эритематозное пятно неправильной формы с гладкой поверхностью, покрытое тонкими белесоватыми чешуйками, образование типа "кожный рог", бляшки/эрозии/длительно незаживающие язвы, боль, жжение, зуд. Нередко процесс локализуется в области красной каймы нижней губы, на покровных тканях полового члена. Часто отсутствует эффект от самостоятельного лечения. Насильственное удаление корок приводит к формированию язвы, заполненной массами с неприятным запахом. Базально клеточный рак кожи (БКРК). Пациент жалуется на эритематозное пятно с четкими границами неправильной формы, не отвечающим на противовоспалительную терапию. Серозные и геморрагические корочки, полушаровидные узелки, эрозия или язва, рубцовоподобные участки белесоватого цвета без четких границ с периферическим расположением "жемчужных" папул. Карцинома Меркеля. Пациент указывает на появление безболезненного, единичного, однородного, не изъязвленного образования на коже розового или красно-фиолетового цвета (иногда без изменения цвета кожных покровов), которое быстро растет (в 2 раза и более за последние 3 месяца). Наиболее часто образования располагаются на подверженных инсоляции участках кожных покровов (голова, шея, конечности). Иногда может наблюдаться изъязвление, а также мультифокальное распространение заболевания. Имеются случаи локализации на слизистой оболочке влагалища и др. Важный клинический признак злокачественных опухолей кожи - быстрый рост безболезненного новообразования без характерных дермоскопических признаков. Такое новообразование должно вызвать у врачей первичного контакта (врачей общей практики, терапевтов, хирургов или дерматологов) подозрение на злокачественное новообразование и потребность в морфологической (предпочтительнее гистологической) верификации

Оценка анамнеза:

Не существует единого этиологического фактора для развития опухолей кожи. Самым значимым фактором риска следует считать воздействие на кожу ультрафиолетового излучения. Факторами риска являются врожденный или приобретенный иммунодефицит (например, после трансплантации органов или других заболеваниях, связанных с необходимостью принимать иммуносупрессанты, лимфомы, хронический лимфолейкоз, ВИЧ). Описана связь с искусственным УФ О, мышьяком и ионизирующей радиацией, рубцами, незаживающими ранами, папилломавирусной инфекцией. Предопухолевые состояния: актинический кератоз, карцинома кожи in situ (болезнь Боуэна). Наследственные синдромы: альбинизм, пигментная ксеродерма

Физикальное обследование:

Рекомендуется при первом обращении пациента с жалобами на новообразование кожи расширить зону осмотра и оценить состояние всех кожных покровов и видимых слизистых оболочек, включая волосистую часть головы, ногтевые пластинки, кожу стоп и кистей, слизистые оболочки полости рта, половых органов и конъюнктивы в целях выявления других подозрительных новообразований кожи. Плоскоклеточный рак кожи (ПКРК) чаще формируется на участках кожи, подверженных хронической ультрафиолетовой инсоляции: голова, шея, тыльная поверхность кистей и предплечий. Фоновые состояния: кератоз, хронические инфекции, такие как остеомиелит, хроническое воспаление, ожоги (язва Маржолена), болезнь Боуэна, эритроплазия Кейра (на покровных тканях полового члена). Базально клеточный рак кожи (БКРК) или базалиома обладает местно-деструирующим медленным ростом, редким метастазированием. Поверхностная форма может носить множественный характер и варьировать от нескольких миллиметров до 10 см и более. На поверхности новообразования могут встречаться серозные и геморрагические корочки, узелки с гладкой серо-розовой поверхностью, для него характерен серо-розовый цвет с перламутровым оттенком. Типичная локализация - лицо и волосистой части головы. Часто периферия элемента представлена валикообразым краем, состоящим из мелких "жемчужин". Встречается язвенная форма или "разъедающая язва" (ulcus rodens), склеродермоподобная форма в виде рубцовоподобного участка белесоватого цвета без четких границ, фиброэпителиома Пинкуса - редкая форма представлена розовым узлом плотно эластической консистенции. Типичная локализация - нижняя часть спины. Карцинома Меркеля - единичное, однородное, не изъязвленное образование на коже розового или красно-фиолетового цвета (иногда без изменения цвета кожных покровов), которое быстро растет (в 2 раза и более за последние 3 месяца). Часто, образования располагаются на подверженных инсоляции участках кожных покровов (голова, шея, конечности), при этом кожа часто может быть не изменена

Лабораторные диагностические исследования:

До морфологического подтверждения диагноза лабораторная диагностика не рекомендуется, если только интеркуррентная патология или общее состояние пациента не требует ее для безопасного проведения биопсии. В отдельных случаях цитологическое исследование мазков-отпечатков с поверхности опухоли или соскобов может быть рекомендовано на приеме при подозрении на БКРК, однако следует отдавать предпочтение биопсии на всю толщину кожи и выполнения патологоанатомического исследования биопсийного (операционного) материала, поскольку цитологическое исследование соскоба или мазков отпечатков может давать как ложно отрицательные, так и ложно положительные результаты

- общий (клинический) анализ крови развернутый

- общий (клинический) анализ мочи

- анализ крови биохимический общетерапевтический, включая глюкозу, общий билирубин, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, АЛТ, АСТ

- коагулограмма (исследование системы гемостаза)

Ультразвуковое исследование (УЗИ):

- рекомендуется УЗИ периферических лимфатических узлов для исключения метастазов

Рентгенография легких в двух проекциях:

- рекомендуется выполнять для оценки метастазирования в легкие

Функциональные методы исследования:

- рекомендуется выполнить всем пациентам электрокардиографию (ЭКГ) для исключения патологии сердечно-сосудистой системы

Консультации врачей-специалистов:

Назначаются и проводятся при наличии сопутствующих заболеваний (состояний)

Направление на консультацию врача онколога

Алгоритм действий при подозрении (выявлении) меланомы кожи и слизистых оболочек (МКБ-10: С43, С51, С60.9, С63.2, С69.0, С00 - С26, С30 - С32, С52, С53, С77, С78, С79; D03 - D03.9)

Оценка жалоб:

Чаще пациент жалуется на то, что "родинка" начала изменяться - отмечается рост, изменение конфигурации границ, появление разных цветовых оттенков новообразования, зуда, жжения или дискомфорта

Оценка анамнеза:

Самым значимым фактором риска спорадических (ненаследственных) форм меланомы следует считать воздействие на кожу УФО. Другие факторы: наличие более 10 диспластических невусов, более 100 обычных приобретенных невусов, рыжие волосы, интенсивное УФО (солнечные ожоги) в детстве, гигантский или крупный врожденный невус (площадью более 5% площади поверхности тела), семейный анамнез меланомы, синдром диспластических невусов, использование PUVA-терапии (по поводу псориаза и других дерматозов), пигментная ксеродерма, врожденный или приобретенный иммунодефицит (например, после трансплантации органов или других заболеваниях, прием иммунносупрессоров)

Физикальное обследование:

Клинический диагноз основан на комбинации результатов 3 анализов: 1) визуальный анализ каждого поражения в отдельности: оценка невооруженным глазом оценивает так называемые A (асимметрия), B (неровные границы), C (неоднородный цвет) и D (диаметр 5 мм и более) критерии, которые указывают на подозрительные меланоцитарные новообразования (правило ABCD); 2) индивидуальный сравнительный анализ: поиск пигментированного образования, которое не похоже на другие (симптом "гадкого утенка"); 3) хронологический анализ: поиск быстрого изменения пигментного образования (E как эволюция), которое может быть подтверждено пациентом или документально

Лабораторные диагностические исследования:

Не рекомендуется проведение пациентам до морфологического подтверждения диагноза лабораторных диагностических исследований, за исключением наличия интеркуррентной патологии

- общий (клинический) анализ крови развернутый

- общий (клинический) анализ мочи

- анализ крови биохимический общетерапевтический, включая глюкозу, общий билирубин, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, АЛТ, АСТ

- коагулограмма (исследование системы гемостаза)

Ультразвуковое исследование (УЗИ):

- рекомендуется УЗИ периферических лимфатических узлов

- органов брюшной полости (комплексное), забрюшинного пространства

Рентгенография легких в двух проекциях:

- рекомендуется выполнять для оценки метастазирования в легкие

Функциональные методы исследования:

- рекомендуется выполнить всем пациентам электрокардиографию (ЭКГ) для исключения патологии сердечно-сосудистой системы

Консультации врачей-специалистов:

Назначаются и проводятся при наличии сопутствующих заболеваний (состояний)

Направление на консультацию врача онколога

Алгоритм действий при подозрении (выявлении) мезотелиомы плевры (МКБ-10: С45.0)

Оценка жалоб:

Типичными симптомами являются: одышка и боли на стороне поражения, реже кашель, осиплость голоса, синдром Горнера, синдром сдавления верхней полой вены

Оценка анамнеза:

Мезотелиома имеет тенденцию к локорегионарному росту, ограничиваясь гемитораксом. Рост мезотелиомы обычно медленный, поэтому симптомы появляются уже в поздней стадии заболевания. Иногда в плевральной полости выявляется жидкость, которая со временем убывает, и лишь спустя несколько лет может быть поставлен диагноз "мезотелиома плевры". В этиологии МП основную роль играют канцерогенные факторы окружающей среды (асбест, минерал эрионит). Риск развития МП выше у лиц, занятых в горнорудной и обрабатывающей промышленности. Среди работников асбестового производства МП встречается в 300 раз чаще, чем у лиц, не контактирующих с асбестом. Латентный период между первым контактом с асбестом и возникновением опухоли обычно составляет 30 - 40 лет. Наиболее часто заболевание диагностируется в возрасте 60 - 70 лет. Также в литературе имеются указания на вирусную природу болезни (вирус SV-40) и генетическую предрасположенность

Физикальное обследование:

Рекомендуется тщательный физикальный осмотр, включающий пальпацию шейно-надключичных и аксиллярных зон, перкуссию и аускультацию легких

Лабораторные диагностические исследования:

- общий (клинический) анализ крови развернутый

- общий (клинический) анализ мочи

- анализ крови биохимический общетерапевтический, включая глюкозу, общий билирубин, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, АЛТ, АСТ

- коагулограмма (исследование системы гемостаза)

- электролиты, включая натрий, калий, хлориды, кальций, железо

Ультразвуковое исследование (УЗИ):

- органов брюшной полости (комплексное)

- забрюшинного пространства

Рентгенография легких в двух проекциях:

- рекомендуется выполнять для оценки гемиторакса

Функциональные методы исследования:

- рекомендуется выполнить всем пациентам электрокардиографию (ЭКГ) для исключения патологии сердечно-сосудистой системы

Консультации врачей-специалистов:

Назначаются и проводятся при наличии сопутствующих заболеваний (состояний)

Направление на консультацию врача онколога

Алгоритм действий при подозрении (выявлении) саркомы мягких тканей (МКБ-10: С49)

Оценка жалоб:

Рекомендуется тщательный сбор анамнеза у пациента, родителей, родственников. Уточняют начало развития заболевания, наличие болевого синдрома, изменения функции, оценивают влияние клинических проявлений на качество жизни больного

Оценка анамнеза:

Саркомы мягких тканей - редкая группа злокачественных опухолей, развивающаяся из разных типов соединительной ткани. К факторам риска развития сарком костей можно отнести предшествующую лучевую терапию, состояние иммунодефицита. Однако, у большинства пациентов специфических этиологических факторов не выявляется

Физикальное обследование:

Рекомендуется оценить состояние пораженной области, проверить функцию работы сустава, исключить риск развития патологического перелома, оценить периферические лимфоузлы

Лабораторные диагностические исследования:

- общий (клинический) анализ крови развернутый

- общий (клинический) анализ мочи

- анализ крови биохимический общетерапевтический, включая глюкозу, общий билирубин, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, АЛТ, АСТ

- коагулограмма (исследование системы гемостаза)

Ультразвуковое исследование (УЗИ):

- пораженной зоны и путей лимфооттока

- органов брюшной полости (комплексное)

Рентгенография легких в двух проекциях:

- рекомендуется выполнять для оценки метастатического поражения

Функциональные методы исследования:

- рекомендуется выполнить всем пациентам электрокардиографию (ЭКГ) для исключения патологии сердечно-сосудистой системы

Консультации врачей-специалистов:

Назначаются и проводятся при наличии сопутствующих заболеваний (состояний)

Направление на консультацию врача онколога

Алгоритм действий при подозрении (выявлении) рака молочной железы (МКБ-10: С50)

Оценка жалоб:

- на начальных стадиях заболевания жалобы отсутствуют; - жалобы общего характера - общая слабость, похудание, ухудшение аппетита, боли и симптомы, обусловленные формой роста опухоли и метастазированием; - наличие уплотнений, опухоли в одной или обеих молочных железах, отек кожи молочной железы, выделения из соска, изменения в области ареолы, появление узлов в подмышечных впадинах, над ключицами, боли в костях

Оценка анамнеза:

У 3 - 10% пациентов с РМЖ развитие заболевания имеет наследственный характер и может быть связано с наличием мутаций в генах BRCA1, BRCA2, наличием РМЖ у кровных родственников

Физикальное обследование:

- общий осмотр, пальпация, перкуссия и аускультации внутренних органов; - пальпации молочных желез и зон регионарного метастазирования - подмышечных, над-, подключичных; - необходимо обратить внимание на асимметрию молочных желез, состояние сосково-ареолярного комплекса, наличие отека кожи, других кожных симптомов, узловых образований, уплотнений, определить их подвижность, наличие инфильтрации окружающих тканей, размер и консистенцию лимфоузлов

Лабораторные диагностические исследования:

- общий (клинический) анализ крови развернутый

- общий (клинический) анализ мочи

- анализ крови биохимический общетерапевтический, включая глюкозу, общий билирубин, мочевину, креатинин, общий белок, альбумин, АЛТ, АСТ

- коагулограмма (исследование системы гемостаза)

- электролиты, включая натрий, калий, хлориды, кальций, железо

Билатеральная рентгеновская маммография:

- рекомендуется выполнить всем пациентам билатеральную рентгеновскую маммографию в двух проекциях

Ультразвуковое исследование (УЗИ):

- молочных желез и регионарных лимфоузлов - подмышечных, надподключичных

- органов брюшной полости (комплексное)

- забрюшинного пространства

- органов малого таза

Рентгенография легких в двух проекциях:

- рекомендуется выполнять для оценки метастазирования в легкие

Функциональные методы исследования:

- рекомендуется выполнить всем пациентам электрокардиографию (ЭКГ) для исключения патологии сердечно-сосудистой системы

Консультации врачей-специалистов:

Назначаются и проводятся при наличии сопутствующих заболеваний (состояний)

Консультация гинеколога обязательна

Направление на консультацию врача онколога

Алгоритм действий при подозрении (выявлении) рака вульвы и злокачественные новообразования влагалища (МКБ-10: С51, С52)

Оценка жалоб:

Рекомендуется сбор жалоб и анамнеза у всех пациенток с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения. Рак вульвы. Основной жалобой пациенток является зуд вульвы. В 30% наблюдений заболевание протекает бессимптомно. Также типичны жалобы на жжение, боли в зоне промежности, бели, кровянистые и гноевидные выделения. Из анатомических областей наиболее часто поражаются большие половые губы (52%), клитор (12 - 20%), реже - малые половые губы (7,1%), пери уретральная зона. Рак влагалища. В клинической картине преобладают бели и кровянистые выделения из половых путей. При распространенном заболевании присоединяется симптомокомплекс, включающий болевой синдром, нарушение тазовых функций, тенезмы

Оценка анамнеза:

Рак вульвы (РВ). В этиологии РВ ведущую роль играют 2 фактора: возрастные инволютивно-атрофические процессы наружных половых органов и инфицирование вирусом папилломы человека (ВПЧ). С наибольшей частотой обнаруживаются 6-й и 11-й генотипы ВПЧ, эти 2 серотипа выявляются одновременно. Часто определяется ассоциация 18-го генотипа с 55, 59, 83-м, а также различные сочетания 31, 33 и 45-го генотипов. Генотип 16 в большинстве случаев встречается изолированно. В целом присутствие ВПЧ устанавливается в 75 - 85%. Часто диагностируется метаболический синдром. К раку вульвы ведет патогенетическая цепь событий: возрастная инволюция кожи и слизистых оболочек (на фоне абсолютного дефицита эстрадиола, а также резкого снижения уровня стероидных рецепторов) -> развитие инволютивно-атрофических процессов -> изменение микробиоценоза вульвы (развитие условнопатогенной и патогенной микрофлоры) -> формирование хронических воспалительных и дистрофических изменений, появление травм и трещин -> хронические регенеративно-пролиферативные процессы -> присутствие ВПЧ - > развитие дисплазии -> прогрессирование дисплазии в преинвазивный и инвазивный рак. Рак вульвы возникает у женщин относительно пожилого возраста. ЗНО влагалища. С учетом единого эмбриогенеза вульвы, влагалища и шейки матки из урогенитального синуса предполагается, что они имеют общие этиологию и патогенез: инфицирование женщины в течение жизни вирусом папилломы человека (ВПЧ), вирусом простого герпеса 2-го типа и вирусом иммунодефицита человека с проявлением ВПЧ в виде остроконечных кондилом; постменопаузальная гипоэстрогения; тяжелые хронические сенильные кольпиты; инволютивные, дистрофические посткастрационные и возрастные процессы; хронические неспецифические вагиниты; канцерогенный эффект лучевой терапии через 10 - 30 лет после лечения рака шейки матки (РШМ). Следует рассматривать 3 наиболее вероятные причины развития рака влагалища: 1) развитие опухоли, обусловленной ВПЧ; 2) радиоиндуцированные опухоли влагалища после лучевой терапии РШМ; 3) метастатические опухоли (матка, яичники, др.)

Физикальное обследование:

Рекомендуется тщательное физикальное обследование всем пациентам. Физикальное обследование включает в себя ректо-вагинальное исследование, пальпацию органов брюшной полости и всех групп периферических лимфатических узлов, аускультацию и перкуссию легких, пальпацию молочных желез. Осмотр и пальпация вульвы, влагалища, шейки матки проводится с использованием влагалищных зеркал по Симсу, поскольку при использовании влагалищных зеркал по Куско некоторые зоны влагалища (передняя и задняя стенки) плохо просматриваются, проводится бимануальное исследование, пальпация периферических лимфатических узлов. Рак вульвы. Всем пациенткам с подозрением на рак вульвы рекомендуется тщательное общее физикальное обследование и гинекологический осмотр (необходимо указывать размер опухоли), пальпация образования вульвы. Рак влагалища. В диагностике должны учитываться следующие критерии: первичный очаг опухоли должен располагаться только во влагалище, в преобладающем большинстве случаев поражается верхняя треть влагалища; эпителий шейки матки, канала шейки матки, эндометрия должен быть интактным (негативная аспирационная биопсия); первичный рак влагалища может иметь бессимптомное течение

Лабораторные диагностические исследования:

- общий (клинический) анализ крови развернутый

- общий (клинический) анализ мочи

- анализ крови биохимический общетерапевтический, включая глюкозу, общий билирубин, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, АЛТ, АСТ

- коагулограмма (исследование системы гемостаза)

- электролиты, включая натрий, калий, хлориды, кальций, железо

Инструментальное обследование:

Выполнение биопсии опухоли вульвы и влагалища с ее последующей морфологической верификацией - главный диагностический критерий. Рекомендуется морфологическая верификация диагноза у всех пациенток до начала лечения. Забор материала для исследования может быть осуществлен в ходе биопсии опухоли или ее хирургического удаления с последующим патологоанатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала, путем взятия мазков с опухоли для цитологического исследования, пункции увеличенных ЛУ с последующим цитологическим исследованием

Ультразвуковое исследование (УЗИ):

УЗИ является поисковым методом визуализации распространенности опухолевого процесса в брюшной полости (комплексное), полости малого таза, а также в регионарных и отдаленных лимфатических узлах (ЛУ). Всем пациенткам выполнять УЗИ органов малого таза, брюшной полости, пахово-бедренных, забрюшинных ЛУ (подвздошных и парааортальных ЛУ), надключичных ЛУ для оценки распространенности опухолевого процесса

Рентгенография легких в двух проекциях:

- рекомендуется выполнять для оценки метастазирования в легкие

Функциональные методы исследования:

- рекомендуется выполнить всем пациентам электрокардиографию (ЭКГ) для исключения патологии сердечно-сосудистой системы

Консультации врачей-специалистов:

Назначаются и проводятся при наличии сопутствующих заболеваний (состояний)

Направление на консультацию врача онколога

Алгоритм действий при подозрении (выявлении) рака шейки матки (МКБ-10: С53)

Оценка жалоб:

Обильные водянистые бели и "контактные" кровянистые выделения из половых путей. У женщин репродуктивного периода жизни возможно появление ациклических и контактных кровянистых выделений из половых путей, в период постменопаузы - периодических или постоянных. При местном распространении опухоли появляются боли, дизурия и затруднения при дефекации

Оценка анамнеза:

Причиной развития РШМ является вирус папилломы человека (ВПЧ) онкогенных генотипов в основном ВПЧ 16 и/или 18 онкогенного генотипа. В качестве факторов риска развития рассматриваются: ранее начало половой жизни, частая смена половых партнеров, отказ от контрацептивов "барьерного" типа, курение, иммуносупрессия, возможно влиянии инфекций, передаваемых половым путем

Физикальное обследование:

Всем пациенткам с РШМ и подозрение на РШМ рекомендуется тщательный физикальный осмотр, включающий ректовагинальное исследование, пальпацию органов брюшной полости и всех групп периферических лимфатических узлов, аускультацию и перкуссию легких, пальпацию молочных желез. Оценка состояния тяжести пациента, алиментарного статуса, болевого синдрома, температуры тела, гемодинамики, увеличения периферических лимфоузлов

Лабораторные диагностические исследования:

- общий (клинический) анализ крови развернутый

- общий (клинический) анализ мочи

- анализ крови биохимический общетерапевтический, включая глюкозу, общий билирубин, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, АЛТ, АСТ

- коагулограмма (исследование системы гемостаза)

- электролиты, включая натрий, калий, хлориды, кальций, железо

Инструментальное обследование:

- всем пациенткам с подозрением на РШМ следует выполнять расширенную кольпоскопию для оценки текущей клинической ситуации и выявления наиболее информативного участка для биопсии шейки матки; - рекомендуется выполнять биопсию шейки матки, раздельное диагностическое выскабливание полости матки и/или цервикального канала, с последующим гистологическим исследованием биопсийного (операционного) материала. Цитологического исследования недостаточно для верификации диагноза РШМ

Ультразвуковое исследование (УЗИ):

Рекомендуется всем пациенткам с РШМ выполнять УЗИ органов малого таза, брюшной полости, пахово-бедренных, забрюшинных лимфоузлов (ЛУ) (подвздошных и парааортальных), надключичных ЛУ в целях определения распространенности опухолевого процесса и планирования алгоритма лечения

Рентгенография легких в двух проекциях:

- рекомендуется выполнять для оценки метастазирования в легкие

Функциональные методы исследования:

- рекомендуется выполнить всем пациентам электрокардиографию (ЭКГ) для исключения патологии сердечно-сосудистой системы

Консультации врачей-специалистов:

Назначаются и проводятся при наличии сопутствующих заболеваний (состояний)

Консультация врача гинеколога обязательна

Направление на консультацию врача онколога

Алгоритм действий при подозрении (выявлении) рака эндометрия и саркомы матки (МКБ-10: С54)

Оценка жалоб:

Основным симптомом рака тела матки являются ациклические маточные кровотечения в репродуктивном периоде или кровотечения в период постменопаузы. Иногда заболевание выявляется без жалоб, при УЗИ органов малого таза, ЗНО тела матки могут сопровождаться анемическим синдромом, характеризоваться быстрым ростом миоматозных узлов, увеличением размеров матки

Оценка анамнеза:

У большинства пациенток раком тела матки носит спорадический характер. Примерно в 5% случаев заболевание ассоциировано с наследственными синдромами, в частности с синдромом Линча. В качестве факторов риска рассматриваются гиперэстрогения, ранние менархе, отсутствие родов в анамнезе, поздняя менопауза, возраст старше 55 лет, применение тамоксифена

Физикальное обследование:

При гинекологическом исследовании визуально осматривается слизистая оболочка шейки матки и влагалища в целях выявления возможного перехода опухоли на эктоцервикс или метастазов в стенке влагалища. При бимануальном гинекологическом исследовании оценивается состояние параметриев. При физикальном исследовании обязательно пальпируют паховые, надключичные и подключичные лимфатические узлы для исключения их возможного метастатическая увеличения. Осматриваются и пальпируются молочные железы

Лабораторные диагностические исследования:

- общий (клинический) анализ крови развернутый

- общий (клинический) анализ мочи

- анализ крови биохимический общетерапевтический, включая глюкозу, общий билирубин, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, АЛТ, АСТ

- коагулограмма (исследование системы гемостаза)

- электролиты, включая натрий, калий, хлориды, кальций, железо

Инструментальное обследование:

Всем пациенткам с подозрением на патологическое состояние эндометрия рекомендуется выполнить аспирационную биопсию тканей матки (эндометрия) или раздельное диагностическое выскабливание (РДВ) цервикального канала и полости матки

Ультразвуковое исследование (УЗИ):

Всем пациенткам с ЗНО тела матки и подозрением на ЗНО тела матки рекомендуется выполнить ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза, брюшной полости, забрюшинного пространства, регионарных и периферических лимфоузлов в целях оценки первичной опухоли и распространенности опухолевого процесса

Рентгенография легких в двух проекциях:

- рекомендуется выполнять для оценки метастазирования в легкие

Функциональные методы исследования:

- рекомендуется выполнить всем пациентам электрокардиографию (ЭКГ) для исключения патологии сердечно-сосудистой системы

Консультации врачей-специалистов:

Назначаются и проводятся при наличии сопутствующих заболеваний (состояний)

Консультация врача гинеколога обязательна

Направление на консультацию врача онколога

Алгоритм действий при подозрении (выявлении) пограничных и неэпителиальных опухолей яичников (МКБ-10: С56)

Оценка жалоб:

- увеличение живота, боли различной интенсивности, ациклические кровянистые выделения; у 37 - 40% пациенток заболевание протекает бессимптомно; нередко заболевание обнаруживают при хирургических вмешательствах, связанных с иными причинами; 15 - 35% пациенток может наблюдаться бесплодие

Оценка анамнеза:

- источником пограничных опухолей считают кисты, возникающие в результате отшнурования инвагинированного покровного мезотелия; воспалительные и аутоиммунные процессы, основной причиной которых является овуляция; - причина возникновения неэпителиальных опухолей яичников до сих пор четко не установлена

Физикальное обследование:

- всем пациенткам рекомендуется тщательное физикальное обследование, включающее ректовагинальное исследование, пальпацию органов брюшной полости и всех групп периферических лимфатических узлов, аускультацию и перкуссию легких, пальпацию молочных желез; внимания требует оценка общего состояния пациентки, болевого синдрома, температуры тела, гемодинамики, наличия асцита, плеврита

Лабораторные диагностические исследования:

- рекомендуется всем пациенткам с подозрением на пограничные опухоли яичников выполнить исследование антигена аденогенных раков - СА 125 в крови

- общий (клинический) анализ крови развернутый

- общий (клинический) анализ мочи

- анализ крови биохимический общетерапевтический, включая глюкозу, общий билирубин, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, АЛТ, АСТ

- коагулограмма (исследование системы гемостаза)

- электролиты, включая натрий, калий, хлориды, кальций, железо

Инструментальное обследование:

ЭГДС и КОЛОНОСКОПИЯ - обязательные методы исследования для исключения метастатического поражения яичников при ЗНО желудочно-кишечного тракта

Ультразвуковое исследование (УЗИ):

- всем пациенткам с подозрением на заболевание рекомендуется выполнить УЗИ органов малого таза, брюшной полости, забрюшинного пространства, паховых лимфатических узлов в целях оценки первичной опухоли и распространенности опухолевого процесса

Рентгенография легких в двух проекциях:

- рекомендуется выполнять для оценки метастазирования в легкие

Функциональные методы исследования:

- рекомендуется выполнить всем пациентам электрокардиографию (ЭКГ) для исключения патологии сердечно-сосудистой системы

Консультации врачей-специалистов:

Назначаются и проводятся при наличии сопутствующих заболеваний (состояний)

Консультация врача гинеколога обязательна

Направление на консультацию врача онколога

Алгоритм действий при подозрении (выявлении) трофобластических опухолей (МКБ-10: С58)

Оценка жалоб:

- основные клинические симптомы: влагалищное кровотечение (более 90%), нарушения менструального цикла от аменореи до гиперполименореи; возможны симптомы беременности - тошнота, головокружения, вкусовые нарушения; - увеличение живота в объеме, самостоятельное обнаружение опухоли во влагалище, пальпация опухоли в тазу через переднюю брюшную стенку; нередко встречаются кашель с кровохарканьем; возможны головные боли, головокружения, нарушение зрения, обмороки; - у женщин перименопаузального периода, а также у пациенток, перенесших ранее гистерэктомию, возможно случайное обнаружение очагов опухоли (в легких, печени и других паренхиматозных органах)

Оценка анамнеза:

- трофобластические опухоли поражают женщин преимущественно репродуктивного возраста, характеризуются высокой злокачественностью, быстрым отдаленным метастазированием и при этом высокой частотой излечения только с помощью химиотерапии; после излечения сохраняется репродуктивная функция у абсолютного большинства молодых женщин

Физикальное обследование:

- при гинекологическом осмотре можно обнаружить увеличение размеров матки, несоответствие сроку беременности, дню после родов, размягчение шейки матки; можно пальпировать опухолевые образования в стенке матки, в малом тазу, во влагалище; наличие у пациентки тека-лютеиновых кист, часто очень больших размеров, существует риск перекручивания ножки кисты с развитием клиники "острого живота"

Лабораторные диагностические исследования:

- исследование уровня хорионического гонадотропина у всех пациенток

- общий (клинический) анализ крови развернутый

- общий (клинический) анализ мочи

- анализ крови биохимический общетерапевтический, включая глюкозу, общий билирубин, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, АЛТ, АСТ

- коагулограмма (исследование системы гемостаза)

- электролиты, включая натрий, калий, хлориды, кальций, железо

Инструментальное обследование:

- ЭГДС и Колоноскопия - обязательные методы исследования для исключения метастатического поражения яичников при ЗНО желудочно-кишечного тракта

Ультразвуковое исследование (УЗИ):

- органов брюшной полости и забрюшинного пространства, малого таза для обнаружения первичной опухоли матки метастазов во влагалище или брюшной полости; в 20% наблюдений первичная опухоль в матке отсутствует

Рентгенография легких в двух проекциях:

- рекомендуется выполнять для оценки метастазирования в легкие

Функциональные методы исследования:

- рекомендуется выполнить всем пациентам электрокардиографию (ЭКГ) для исключения патологии сердечно-сосудистой системы

Консультации врачей-специалистов:

Назначаются и проводятся при наличии сопутствующих заболеваний (состояний)

Консультация врача гинеколога обязательна

Направление на консультацию врача онколога

Алгоритм действий при подозрении (выявлении) рака маточной трубы, рака яичников, первичного рака брюшины (МКБ-10: С48.0, С48.1, С48.2, С56, С57)

Оценка жалоб:

- увеличение живота, боли различной интенсивности, ациклические кровянистые выделения; часто бессимптомное течение и нередко заболевание обнаруживают при хирургических вмешательствах, связанных с иными причинами

Оценка анамнеза:

- это группа злокачественных новообразований, исходящих из эпителия соответствующих органов. У 10% пациенток развитие заболевания связано с наличием наследственных синдромов: синдром наследования рака молочной железы и рака яичников связан с мутациями генов BRCA; - факторы риска: отсутствие беременностей, курение, избыточный вес, возможно частое использование препаратов от бесплодия, гормональной заместительной терапии, содержащей только эстрогены, в течение не менее чем 10 лет

Физикальное обследование:

- тщательное физикальное обследование, включающее ректовагинальное исследование, пальпацию органов брюшной полости и всех групп периферических лимфатических узлов, аускультацию и перкуссию легких, пальпацию молочных желез; внимания требует оценка общего состояния пациентки, болевого синдрома, температуры тела, гемодинамики, наличия асцита

Лабораторные диагностические исследования:

- рекомендуется всем пациенткам с подозрением на пограничные опухоли яичников выполнить исследование антигена аденогенных раков - СА 125 в крови

- общий (клинический) анализ крови развернутый

- общий (клинический) анализ мочи

- анализ крови биохимический общетерапевтический, включая глюкозу, общий билирубин, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, АЛТ, АСТ

- коагулограмма (исследование системы гемостаза)

- электролиты, включая натрий, калий, хлориды, кальций, железо

Инструментальное обследование:

- ЭГДС и Колоноскопия - обязательные методы исследования для исключения метастатического поражения яичников при ЗНО желудочно-кишечного тракта

Ультразвуковое исследование (УЗИ):

- всем пациенткам с подозрением на заболевание рекомендуется выполнить УЗИ органов малого таза, брюшной полости, забрюшинного пространства, паховых лимфатических узлов в целях оценки первичной опухоли и распространенности опухолевого процесса

Рентгенография легких в двух проекциях:

- рекомендуется выполнять для оценки метастазирования в легкие

Функциональные методы исследования:

- рекомендуется выполнить всем пациентам электрокардиографию (ЭКГ) для исключения патологии сердечно-сосудистой системы

Консультации врачей-специалистов:

Назначаются и проводятся при наличии сопутствующих заболеваний (состояний). Консультация врача гинеколога обязательна

Направление на консультацию врача онколога

Алгоритм действий при подозрении (выявлении) рака полового члена (МКБ-10: С60)

Оценка жалоб:

- на ранних стадиях заболевание характеризуется наличием небольшого экзофитного или плоского очага на коже головки или крайней плоти полового члена, который постепенно инфильтрирует спонгиозное и/или кавернозные тела; - часто происходит инфицирование распадающейся опухоли, кровотечения, появление уретральных свищей, развитие флегмоны мягких тканей промежности и сепсиса; увеличение паховых лимфоузлов до конгломератов с прорастанием в кожу формированием наружных свищей; нарушение оттока лимфы от нижних конечностей может повлечь за собой развитие отеков

Оценка анамнеза:

- развитию рака полового члена (РПЧ) способствуют фимоз и хронический баланопостит; риск повышен у пациентов с псориазом, получавших псорален, фототерапию и терапию ультрафиолетовыми лучами, у курящих, а также мужчин, имевших ранее начало половой жизни и множественных сексуальных партнеров; - вирус папилломы человека 16-го и 18-го типов выявляется у 50% пациентов; - заболеваниями, спорадически ассоциированными с РЧП, являются кожный рог, боуэноподобный папуллез полового члена и облитерирующий баланопостит; - факторами высокого риска (до 30% злокачественных трансформаций) являются интраэпителиальная неоплазия (carcinoma in situ), гигантская кондилома Бушке-Левенштейна, эритроплазия Кейра, болезнь Боуэна и болезнь Педжета

Физикальное обследование:

Рекомендуется осмотр и пальпация полового члена, а также паховых областей всем пациентам с подозрением на РПЧ для оценки степени распространенности опухолевого процесса

Лабораторные диагностические исследования:

- общий (клинический) анализ крови развернутый

- общий (клинический) анализ мочи

- анализ крови биохимический общетерапевтический,