Приложение N 3. Форма протокола опроса

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к приказу службы по надзору

за техническим состоянием

самоходных машин

и других видов техники

Красноярского края

от 25.05.2022 N 69-П

Форма протокола опроса

     Служба  по  надзору  за  техническим  состоянием  самоходных машин и

других видов техники Красноярского края

_________________________________________________________________________

            (наименование органа, осуществляющего региональный

                    государственный контроль (надзор)

     региональный    государственный    контроль    (надзор)   в  области

технического  состояния  и  эксплуатации  самоходных машин и других видов

техники, аттракционов

_________________________________________________________________________

     (наименование регионального государственного контроля (надзора)

                           Протокол опроса

                        "__" __________ 20__ г.

Опрос начат: ____________________ _________________

                    (дата)            (время)

Опрос окончен: __________________ _________________

                    (дата)            (время)

Должностным лицом _______________________________________________________

 (должность, фамилия, инициалы должностного лица, которое провело опрос)

     на  основании  статьи  78 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ

"О    государственном  контроле  (надзоре)  и  муниципальном  контроле  в

Российской Федерации" и решения N __ от ___ о проведении

_________________________________________________________________________

           (наименование контрольного (надзорного) мероприятия)

     в    присутствии    контролируемого  лица  и  (или)  уполномоченного

представителя контролируемого лица

_________________________________________________________________________

     (наименование  контролируемого  лица (ФИО гражданина) в соответствии

с  решением  о  проведении контрольного (надзорного) мероприятия, а также

ФИО    представителя,  реквизиты  документа,  подтверждающего  полномочия

представителя    (в  случае,  если  при  проведении  опроса  присутствует

представитель)

     проведен    опрос   контролируемого  лица  и  (или)  уполномоченного

представителя контролируемого лица, иного лица

_________________________________________________________________________

     (наименование  контролируемого  лица (ФИО гражданина) в соответствии

с  решением  о  проведении контрольного (надзорного) мероприятия, а также

ФИО    представителя,  реквизиты  документа,  подтверждающего  полномочия

представителя    (в  случае,  если  при  проведении  опроса  присутствует

представитель)

     В результате опроса установлено:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (изложение  полученной  в  ходе  опроса информации, имеющей значение

для   проведения  оценки  соблюдения  контролируемым  лицом  обязательных

требований)

     К протоколу опроса прилагается(ются):

_________________________________________________________________________

            (фотосъемка, видео-, аудиозапись (при наличии)

     Замечания,     заявления,    сделанные    лицами,    присутствующими

(участвующими) при опросе:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подписи    лиц,   принимавших  участие  (присутствовавших)  в  (при)

проведении опроса:

_____________________________________ ______________________________

 (подпись должностного лица Службы)        (фамилия, инициалы)

     Контролируемое лицо, представитель

контролируемого лица:

_________________________ ______________________________

        (подпись)             (фамилия, инициалы)