Приложение N 1. Форма протокола осмотра

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к приказу службы по надзору

за техническим состоянием

самоходных машин

и других видов техники

Красноярского края

от 25.05.2022 N 69-П

Форма протокола осмотра

     Служба по надзору за техническим состоянием самоходных машин

             и других видов техники Красноярского края

_________________________________________________________________________

        (наименование органа, осуществляющего региональный

               государственный контроль (надзор)

     региональный    государственный    контроль    (надзор)   в  области

технического  состояния  и  эксплуатации  самоходных машин и других видов

техники, аттракционов

_________________________________________________________________________

       (наименование регионального государственного контроля (надзора)

                        Протокол осмотра

     "__" __________ 20__ г.                     __________________

                                              (место проведения осмотра)

Осмотр начат: ____________________ _________________

                    (дата)              (время)

Осмотр окончен: __________________ _________________

                    (дата)              (время)

Должностным лицом _______________________________________________________

 (должность, фамилия, инициалы должностного лица, которое провело осмотр)

     на  основании  статьи  76 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ

"О    государственном  контроле  (надзоре)  и  муниципальном  контроле  в

Российской Федерации" и решения N __ от ___ о проведении

_________________________________________________________________________

       (наименование контрольного(надзорного) мероприятия )

     в    присутствии    контролируемого  лица  и  (или)  уполномоченного

представителя контролируемого лица

_________________________________________________________________________

     (наименование  контролируемого  лица (ФИО гражданина) в соответствии

с  решением  о  проведении контрольного (надзорного) мероприятия, а также

ФИО    представителя,  реквизиты  документа,  подтверждающего  полномочия

представителя   (в  случае,  если  при  проведении  осмотра  присутствует

представитель)

     проведен осмотр

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование,  марка  самоходных  машин  и  других видов техники, и

другие  имеющиеся  идентификационные  признаки:  год выпуска, цвет, номер

двигателя,  рамы,  государственный  регистрационный  знак  наименование и

заводской номер аттракциона, государственный регистрационный знак)

     В ходе осмотра проводилась(ись):

_________________________________________________________________________

                  (фотосъемка, видео-, аудиозапись)

     В результате осмотра установлено:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(соответствие (несоответствие) идентификационных признаков самоходных

 машин и других видов техники, аттракционов регистрационным документам;

 перечень выявленных нарушений (при наличии) с указанием нарушенных норм)

     К протоколу осмотра прилагается(ются):

_________________________________________________________________________

     (фотосъемка,  видео-,  аудиозапись  (при  наличии),  а  при создании

контролируемым  лицом  препятствий в проведении контрольного (надзорного)

мероприятия,  совершении  контрольных  (надзорных)  действий,  а  также в

случае    проведения    осмотра   в  отсутствие  контролируемого  лица  -

обязательно)

     Особые отметки:

_________________________________________________________________________

     (факты отказа в доступе на территорию, в помещения (отсеки),

          к производственным и иным объектам, предметам)

_________________________________________________________________________

     Замечания,     заявления,    сделанные    лицами,    присутствующими

(участвующими) при осмотре:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подписи    лиц,   принимавших  участие  (присутствовавших)  в  (при)

проведении осмотра:

_____________________________________ ______________________________

(подпись должностного лица Службы)          (фамилия, инициалы)

     Контролируемое лицо, представитель

контролируемого лица:

_________________________ ______________________________

       (подпись)               (фамилия, инициалы)