Приложение 2

Приложение 2
к приказу департамента
здравоохранения области
от 26.05.2022 N 497

"Приложение 2
к Административному регламенту

                                                                    Форма

                     АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ СПЕЦИАЛИСТА

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________

_________________________________________________________________________

1. Дата рождения ________________________________________________________

3. Сведения об образовании:

3.1. ____________________________________________________________________

              (наименование образовательной организации, год окончания)

_________________________________________________________________________

        (специальность по диплому, N диплома, дата выдачи)

3.2. Сведения о дополнительном профессиональном образовании

(интернатура, профессиональная  переподготовка,  клиническая  ординатура,

 аспирантура; повышение квалификации за последние 5 лет)

Уровень образования	Год, месяц обучения	Наименование организации, выдавшей документ о квалификации	Номер и дата выдачи документа о квалификации	Название цикла, курса обучения

4. Сведения о трудовой деятельности:

Месяц и год		Должность, структурное подразделение	Наименование организации, адрес в пределах местонахождения
поступления	ухода

Работник кадровой службы    ______________      _________________________

                               (подпись)               (расшифровка)

М.П. (при наличии)

5. Стаж работы в медицинских и фармацевтических организациях ________ лет

6. Наименование   специальности   (должности),   по  которой   проводится

аттестация для получения квалификационной категории _____________________

7. Стаж работы по данной специальности (в данной должности) _________ лет

     1.   Сведения    об   имеющейся    квалификационной   категории   по

специальности, по которой проводится аттестация _________________________

_________________________________________________________________________

 (квалификационная категория, специальность (должность), дата присвоения)

9.  Сведения   об   имеющихся   квалификационных   категориях   по   иным

специальностям __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (квалификационная категория, специальность (должность), по которой она

                  присвоена, дата присвоения)

10. Сведения об имеющихся ученых степенях и ученых званиях ______________

_________________________________________________________________________

           (указать степень, звание) дату присвоения)

11. Сведения об имеющихся научных трудах (печатных) _____________________

_________________________________________________________________________

          (наименование научной работы, дата и место публикации)

12. Сведения об имеющихся изобретениях, рационализаторских  предложениях,

патентах ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать регистрационный номер и дачу выдачи соответствующих

                            удостоверений)

13. Знание иностранного языка ___________________________________________

14. Место работы и рабочий телефон ______________________________________

_________________________________________________________________________

15. Почтовый адрес для осуществления  переписки по вопросам  аттестации с

аттестационной комиссией ________________________________________________

_________________________________________________________________________

16. Адрес электронной почты _____________________________________________

17. Характеристика на специалиста: ______________________________________

_________________________________________________________________________

     (сведения о результативности профессиональной деятельности,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        его деловых и профессиональных качествах (ответственность,

                           требовательность,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             объем и уровень умений, практических навыков,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       знание и использование деонтологических принципов и т. д.)

18. Заключение аттестационной комиссии:

Присвоить / Отказать в присвоении ________________ квалификационную (-ой)

                                  (высшая, первая,

                                       вторая)

категорию (-и) по специальности (должности) _____________________________

                                            (наименование специальности,

                                                      должности)

"__" ____________ 20__ г. N _____________________________________________

     (реквизиты протокола заседания Экспертной группы)

Ответственный секретарь

Экспертной группы         ______________ ________________________________

                            (подпись)              (расшифровка)".