Приложение N 1. Заявка на предоставление водных биологических ресурсов в пользование для осуществления рыболовства в целях обеспечения традиционного образа жизни и осуществления традиционной хозяйственной деятельности коренных малочисленных народов Севера во внутренних водах Ямало-Ненецкого автономного округа

Приложение N 1
Утверждена
постановлением Правительства
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 27 мая 2022 г. N 507-П

                           ФОРМА ЗАЯВКИ

                                          В департамент агропромышленного

                                          комплекса Ямало-Ненецкого

                                          автономного округа

                             ЗАЯВКА

     на предоставление водных биологических ресурсов в пользование

    для осуществления рыболовства в целях обеспечения традиционного

  образа жизни и осуществления традиционной хозяйственной деятельности

     коренных малочисленных народов Севера во внутренних водах

      Ямало-Ненецкого автономного округа (для физических лиц,

       относящихся к коренным малочисленным народам Севера)

                           на 20____ год

     1.    ___________________________________________________________  -

для  лица,  относящегося  к  коренным  малочисленным  народам  Севера,  -

фамилия,  имя,  отчество  (при наличии), дата (число, месяц, год) и место

рождения,    данные    документа,    удостоверяющего    личность,   место

традиционного  проживания,  адрес  регистрации по месту жительства, номер

контактного телефона, адрес электронной почты (при наличии).

     Прошу  предоставить  мне  указанные ниже объемы водных биологических

ресурсов  в пользование для осуществления рыболовства в целях обеспечения

традиционного  образа  жизни  и  осуществления традиционной хозяйственной

деятельности во внутренних водах Ямало-Ненецкого автономного округа:

                                                                  Таблица

Вид водных биологических ресурсов	Район добычи (вылова) водных биологических ресурсов	Объем добычи (вылова) по видам водных биологических ресурсов (кг)	Сроки добычи (вылова) водных биологических ресурсов	Орудия добычи (вылова) водных биологических ресурсов (их вид, технические характеристики, количество), способы добычи (вылова) водных биологических ресурсов
1	2	3	4	5

     Информация  об  объемах  водных биологических ресурсов указывается в

отношении  заявителя,  включая  несовершеннолетних  детей, а также лиц, в

отношении  которых  заявитель  осуществляет опеку или попечительство (при

наличии)_________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Законный представитель: _________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

     2.    Порядковый    номер    и    описание    рыболовного   участка,

предоставленного  в пользование заявителю для осуществления традиционного

рыболовства  (в  случае если рыболовство осуществляется с предоставлением

рыболовного участка):___________________________________________________.

     3.  Сведения  о  наличии  на  дату подачи настоящей заявки нарушений

законодательства  Российской  Федерации о рыболовстве и сохранении водных

биологических ресурсов, допущенных за предыдущий календарный год:________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     4.  Сведения  о  добыче  (вылове)  водных  биологических ресурсов за

предыдущий    год   (в  случае  если  ранее  осуществлялось  традиционное

рыболовство):___________________________________________________________.

               (объем добычи (вылова) водных биологических ресурсов

                         по видам, район добычи (вылова))

     5. Полномочия лица на осуществление действий от имени заявителя:

_________________________________________________________________________

         (Ф.И.О. (отчество - при наличии), данные документа,

           подтверждающего полномочия лица на подписание и

         подачу заявки, если заявка подписывается и подаётся

         лицом, уполномоченным заявителем, с приложением копии

          документа, подтверждающего указанные полномочия)

     6.        Даю      согласие    на    публикацию    (размещение)    в

информационно-телекоммуникационной  сети  Интернет  информации  о себе, о

подаваемой заявке, иной информации о себе.

     7.    Дополнительно  к  настоящей  заявке  прилагаются  согласие  на

обработку  персональных  данных  и  согласие  на  обработку  персональных

данных,  разрешенных для распространения, в соответствие с приложениями к

настоящей заявке.

     8.  Настоящим  подтверждаю  достоверность представленных в настоящей

заявке сведений. ___________________________

                          (подпись)

Подпись заявителя

(лица, уполномоченного

на подписание заявки) ___________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

Дата _______________

__________________________

     Заявка  заполняется  без  помарок  от  руки  печатными  буквами либо

машинописным, в том числе компьютерным, способом.