Приложение N 2. Акт обследования условий жизни несовершеннолетнего гражданина и его семьи

Приложение N 2

Утверждено
постановлением главы
МО "Гиагинский район"
от 18 апреля 2022 г. N 96

Орган опеки и попечительства

или организация, проводившие обследование

Дата составления акта

                     Акт обследования условий жизни

               несовершеннолетнего гражданина и его семьи

Дата обследования "__" __________ 20____ г.

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность специалистов, проводивших

обследование _____________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Проводилось обследование условий жизни несовершеннолетнего гражданина

(далее - ребенок)

__________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

свидетельство о рождении: серия ___________ N _______________

__________________________________________________________________

                        (когда и кем выдано)

паспорт __________________________________________________________

__________________________________________________________________

                 (серия, номер, когда и кем выдан)

Адрес места жительства ___________________________________________

                        (адрес места жительства, подтвержденный

__________________________________________________________________

                            регистрацией)

Адрес фактического проживания и проведения обследования __________

__________________________________________________________________

(заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает с

адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется

подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)

Основание для проведения обследования ____________________________

(указываются сведения, поступившие от должностных лиц организаций

(дошкольных образовательных организаций, общеобразовательных организаций,

медицинских организаций и других организаций) и иных граждан)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

1. Сведения о родителях ребенка.

1.1. Мать

________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество (при наличии)

дата и место рождения ____________________________________________

Адрес места жительства ___________________________________________

             (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

__________________________________________________________________

Адрес места фактического проживания и проведения обследования

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________.

(заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает с

  адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется

 подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)

Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность

и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы;

среднемесячный доход; иные сведения) _____________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________.

Участие матери в воспитании и содержании ребенка (в частности,

проживает/не проживает совместно с ребенком; проявление привязанности,

сколько времени проводит с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется

ли расположением ребенка, имеет ли влияние на ребенка, способность

обеспечить основные потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе,

одежде, предоставлении медицинской помощи) _______________________

__________________________________________________________________

1.2. Отец

_________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество (при наличии)

дата и место рождения ____________________________________________

Адрес места жительства

__________________________________________________________________

       (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

__________________________________________________________________

Адрес места фактического проживания и проведения обследования

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________.

(заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает с

адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется

подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)

   Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать

должность и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы;

среднемесячный доход; иные сведения)

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________.

Участие отца в воспитании и содержании ребенка (в частности, проживает/не

проживает совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько времени

проводит с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением

ребенка, имеет ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные

потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде,

предоставлении медицинской помощи)

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________.

1.3. Родители в зарегистрированном браке состоят/не состоят; проживают

совместно/раздельно.

2. Сведения о ребенке.

2.1. Состояние здоровья (общая визуальная оценка уровня физического

развития и его соответствие возрасту ребенка, наличие заболеваний, особых

потребностей в медицинском обслуживании, лекарственном обеспечении;

наличие признаков физического и (или) психического насилия над ребенком;

объяснение родителями или лицами, проживающими совместно с ребенком,

признаков насилия; наличие случаев жестокого обращения с ребенком в

прошлом):

_________________________________________________________________

________________________________________________________________;

2.2. Внешний вид (в частности, соблюдение норм личной гигиены ребенка,

наличие, качество и состояние одежды и обуви, ее соответствие сезону, а

также возрасту и полу ребенка):

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________;

2.3. Основной уход (удовлетворение базовых потребностей ребенка - в пище,

жилье, гигиене, обеспечении одеждой; предоставление медицинской помощи;

режим дня ребенка, режим сна, их соответствие возрасту и индивидуальным

особенностям)

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________;

2.4. Социальная адаптация (в частности, наличие навыков общения с

окружающими, навыков самообслуживания в соответствии с возрастом и

индивидуальными особенностями развития ребенка, адекватность поведения

ребенка в различной обстановке) _________________________________

_________________________________________________________________;

2.5. Воспитание и образование (наименование(я) организации(ий),

осуществляющей(их) образовательную деятельность, в том числе учреждений

дополнительного образования детей, которую(ые) посещает ребенок, форма и

успешность освоения образовательных программ в соответствии с возрастом и

индивидуальными особенностями развития ребенка; организация свободного

времени и отдыха ребенка; наличие развивающей и обучающей среды)

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________;

2.6. Удовлетворение эмоциональных потребностей ребенка

_________________________________________________________________.

3. Семейное окружение.

3.1. Состав семьи (лица, проживающие совместно с ребенком)

ФИО, год рождения	Степень родства с ребенком	Проживает постоянно/временно/не проживает	Участвует/не участвует в воспитании и содержании ребенка

3.2. Сведения об иных родственниках ребенка ______________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства, место жительства)

3.3. Отношения, сложившиеся между членами семьи, их характер (особенности

отношений между членами семьи, влияние этих отношений на ребенка,

изменения в составе семьи в настоящем и прошлом, распределение

обязанностей в семье) ____________________________________________

_________________________________________________________________;

3.4. Социальные связи ребенка и его семьи (в частности, с соседями,

знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________;

3.5. Кто фактически осуществляет уход и надзор за ребенком (родители,

другие члены семьи, соседи, другие лица)

_________________________________________________________________

________________________________________________________________.

4. Жилищно-бытовые и имущественные условия.

4.1. Жилая площадь, на которой проживает ________________________,

                                       (фамилия, инициалы ребенка)

составляет _____ кв. м, состоит из __________________ комнат, размер

каждой комнаты: ___ кв. м, ___ кв. м, ___ кв. м, на ___ этаже ___ в

этажном доме.

4.2. Собственником (нанимателем) жилой площади является

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства по отношению к

ребенку)

4.3. Качество дома (в частности, кирпичный, панельный, деревянный; в

нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые,

проходные)

_________________________________________________________________________

______________

_________________________________________________________________________

___________;

4.4. Благоустройство дома и жилой площади (в частности, водопровод,

канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт,

телефон) ________________________________________________________

________________________________________________________________;

4.5. Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное)

_________________________________________________________________;

4.6. Жилищно-бытовые условия ребенка (в частности, наличие отдельной

комнаты, уголка, места для сна, наличие личных вещей (игрушек, книг) в

соответствии с возрастом ребенка) ________________________________

_________________________________________________________________;

4.7. Обеспечение безопасности ребенка в соответствии с его возрастом (в

частности, отсутствие доступа к опасным предметам в быту, медикаментам,

электроприборам, газу, риск нанесения ребенку вреда как в домашних

условиях, так и вне дома) ________________________________________

_________________________________________________________________;

4.8. Структура доходов семьи (основные источники дохода (доходы родителей

и иных членов семьи, алименты, пенсии, пособия, иные социальные

выплаты);среднемесячный и среднедушевой доход семьи)

__________________________________________________________________

____________________