Приложение N 1. Заявление о разрешение на снижение мне брачного возраста

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на снижение брачного
возраста лицам, достигшим возраста
четырнадцати лет"

                                             Начальнику отдела общего

                                             образования администрации

                                             Мценского района

                                             ___________________________

                                             ___________________________

                                             ____________, (Ф.И.О. и год

                                             рождения заявителя)

                                             проживающего(ей) по адресу:

                                             ___________________________

                                             ___________________________

                                             паспорт: серия ____________

                                             N _________________________

                                             выдан _____________________

                                             ___________________________

                                             контактный телефон

                                             ____________________________

                                Заявление

     Прошу выдать разрешение на снижение мне брачного возраста на _______

месяцев в связи с тем, что я фактически нахожусь  в брачных  отношениях с

гр. _________________________________________________________ (ФИО, дата,

год рождения) ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Я, _____________________________________________________, даю согласие на

обработку и    использование  моих  персональных  данных,  содержащихся в

настоящем заявлении и в представленных мною документах.

_________________ _________________ _______________________

    (дата)             (подпись)           (Ф.И.О.)

Заявление написано в присутствии специалиста по опеке и попечительству

________________________________________ (Ф.И.О.)

Входящий N ______ от ______________ 20__ года