Приложение N 18. Форма заявления о предоставлении сведений из реестра лицензий на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение N 18
к приказу Министерства здравоохранения
Удмуртской Республики
от 28 февраля 2022 г. N 11

Форма

Заявление
о предоставлении сведений из реестра лицензий на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

N п/п	Требуемые сведения	Сведения, представленные заявителем
1	2	3
1	Наименование юридического лица (фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя) *
2.	Адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального предпринимателя) *
3	Адрес места осуществления деятельности *
4	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)/индивидуального предпринимателя (ОГРН ИП) *
5	Индивидуальный номер налогоплательщика *
6	Сведения о заявителе: Ф.И.О., место регистрации
7	Контактный телефон, адрес электронной почты
8	Форма получения сведений из реестра лицензий	** Лично. ** В форме электронного документа

_____________________________

* Заполняется не менее двух строк.

** Нужное указать.

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица либо индивидуального предпринимателя)

действующего на основании

(документ, подтверждающий полномочия)

_______________ (подпись) "___" ________ 20___ г.

М.П. (при наличии)