Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Удмуртской Республики от 28 февраля 2022 г. N 11 "Об утверждении форм документов, используемых Министерством здравоохранения Удмуртской Республики в процессе лицензирования медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")"
- Приложение N 17. Форма заявления об исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах
Приложение N 17. Форма заявления об исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах
Приложение N 17
к приказу Министерства здравоохранения
Удмуртской Республики
от 28 февраля 2022 г. N 11
Форма
|
Регистрационный номер: _________________ |
от _____________________ |
|
|
(заполняется лицензирующим органом) |
|
|
В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ |
Заявление
об исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах
Прошу исправить следующие опечатки и (или) ошибки в реестре лицензий на медицинскую деятельность:
|
|
|
(указываются опечатки и (или) ошибки) |
|
N |
Требуемые сведения |
Сведения, представленные заявителем |
|
1 |
2 |
3 |
|
1 |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/индивидуальный предприниматель |
|
|
2 |
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|
3 |
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|
4 |
Адрес места нахождения юридического лица/индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
|
|
5 |
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН), данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе |
|
|
6 |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)/индивидуального предпринимателя (ОГРН ИП) |
|
|
7 |
Сведения о лицензии на медицинскую деятельность |
Регистрационный номер лицензии _____ Дата выдачи _______ |
|
8 |
Контактный телефон, факс |
|
|
9 |
Адрес электронной почты |
|
|
10 |
Форма получения юридическим лицом/индивидуальным предпринимателем уведомления о решении лицензирующего органа |
* На бумажном носителе, направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. * В форме электронного документа |
_____________________________
* Нужное указать
|
|
|
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица либо индивидуального предпринимателя) |
действующего на основании
|
|
|
(документ, подтверждающий полномочия) |
_____________ (подпись) "___" _________ 20___ г.
М.П. (при наличии)