Приложение 1. Перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

Приложение 1
к заявлению о предоставлении лицензии на
осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями,
входящими в частную систему
здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")

Перечень
заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность,

(наименование соискателя лицензии)

N п/п	Адрес(а) мест осуществления медицинской деятельности	Перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

_____________ "___" __________ 20___ года

(подпись)

М.П. (при наличии)