Приложение 2. Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), зарегистрированных в порядке, установленном Правительством Российской Федерации

Приложение 2
к заявлению о предоставлении лицензии на
осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями,
входящими в частную систему
здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")

Реквизиты
документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), зарегистрированных в порядке, установленном Правительством Российской Федерации *

(наименование соискателя лицензии и адрес места осуществления медицинской деятельности)

Заявленные виды работ (услуг)	Наименование медицинского изделия	Номер, дата регистрационного удостоверения медицинского изделия
1	2	3

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

___________ "___" _________ 20___ года

(подпись)

М.П. (при наличии)

_____________________________

* В случае когда соискатель лицензии планирует осуществлять деятельность на нескольких адресах (объектах), приложение заполняется на каждый адрес (объект) отдельно с указанием места фактического осуществления деятельности.