Приложение 1/2. Перечень адресов мест осуществления деятельности, указанных в лицензии, деятельность по которым лицензиатом прекращается

Приложение 1/2
к заявлению о внесении изменений в реестр
лицензий на осуществление медицинской
деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")

Перечень
адресов мест осуществления деятельности, указанных в лицензии, деятельность по которым лицензиатом прекращается,

(наименование лицензиата)

N п/п	Адрес места осуществления медицинской деятельности	Перечень прекращаемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

____________ "___" ___________ 20___ года

(подпись)

М.П. (при наличии)