Приложение N 15. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение N 15
к приказу Министерства здравоохранения
Удмуртской Республики
от 28 февраля 2022 г. N 11

Регистрационный номер: _________________	от _____________________
	(заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения Удмуртской Республики

Заявление
о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") *

Прошу внести изменения в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности N ____________________ от ___________________, предоставленную

(наименование лицензирующего органа)

I. В связи с (нужное указать):

- реорганизация юридического лица в форме преобразования, слияния (при условии наличия у каждого участвующего в слиянии юридического лица по состоянию на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц лицензии на один и тот же вид деятельности), присоединения лицензиата к другому юридическому лицу;

- изменение наименования юридического лица, изменение наименования филиала лицензиата в случае, если нормативными правовыми актами Российской Федерации предусмотрено внесение в реестр лицензий сведений о филиале лицензиата, изменение наименования филиала иностранного юридического лица;

- изменение адреса места нахождения юридического лица, изменение адреса места нахождения филиала лицензиата в случае, если нормативными правовыми актами Российской Федерации предусмотрено внесение в реестр лицензий сведений об адресе места нахождения филиала лицензиата, изменение адреса места нахождения на территории Российской Федерации филиала иностранного юридического лица;

- изменение имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

- изменение места жительства индивидуального предпринимателя;

- изменение реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;

- прекращение деятельности по одному или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;

- прекращение выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность;

- изменение в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации наименования лицензируемого вида деятельности, перечней работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности, если необходимость переоформления лицензии определена этим нормативным правовым актом;

N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате (лицензиатах)	Сведения о правопреемнике лицензиата (измененные сведения) **
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя, по которому зарегистрирован (с указанием почтового индекса)
5	Наименование иностранного юридического лица; наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 9 июля 1999 года N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"
	Номер записи аккредитации
	Дата аккредитации
	Код причины постановки на учет
6	Идентификационный номер налогоплательщика; данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	ИНН ________ выдан _____________ (наименование органа, выдавшего документ) дата выдачи _______	ИНН ________ выдан _____________ (наименование органа, выдавшего документ) дата выдачи _______
7	Основной государственный регистрационный номер юридического лица; основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя	ОГРН _________	ОГРН ________
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений: о юридическом лице - в Единый государственный реестр юридических лиц; об индивидуальном предпринимателе - в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (данные первоначального свидетельства или листа записи ЕГРЮЛ/ЕГРИП)	выдан ______________________________ (наименование органа, выдавшего документ) дата выдачи ________________
9	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц/Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	___________________________ (указать данные документа)
10	Данные документа, подтверждающие факт внесения изменений в Единый государственный реестр юридических лиц, связанных с реорганизацией юридического лица в форме преобразования	___________________________ (указать данные документа)
11	Адрес места осуществления медицинской деятельности (заполняется при его изменении)
12	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления медицинской деятельности	__________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа _________________
13	Наименование лицензируемого вида деятельности (заполняется при его изменении в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации)
14	Изменение перечня работ (услуг) (заполняется при его изменении в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации)
15	В связи с прекращением деятельности по одному или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии ***. В связи с намерением лицензиата внести изменения в предусмотренный лицензией перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, в части прекращения выполнения работ, оказания услуг ***
15.1	Адреса мест осуществления медицинской деятельности, по которым лицензиат прекращает медицинскую деятельность	приложение 1/2 к заявлению о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности
15.2	Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, предусмотренным лицензией на осуществление медицинской деятельности
15.3	Сведения о работах, услугах, составляющих медицинскую деятельность, выполнение, оказание которых лицензиатом прекращается	приложение 1/3 к заявлению о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности
15.4	Дата фактического прекращения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, которые лицензиат прекращает выполнять
16	Контактный телефон и официальный адрес электронной почты юридического лица/индивидуального предпринимателя	__________________________ (контактный телефон) __________________________ (адрес электронной почты) __________________________ (контактный телефон) __________________________ Ф.И.О. __________________________ (адрес электронной почты)
17	Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)
18	Форма получения уведомления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности	На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении ***. В форме электронного документа ***
19	Необходимость получения выписки из реестра лицензий	Не требуется ***. В форме электронного документа ***
** Заполняются в случае наличия изменений. Если изменений не было - пишется "Без изменений".
*** Нужное указать

II. В связи с (нужное указать):

- изменение мест осуществления лицензируемого вида деятельности;

- изменение перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя, по которому он зарегистрирован (с указанием почтового индекса)
5	Идентификационный номер налогоплательщика; данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	ИНН _____________ выдан ____________________________ (наименование органа, выдавшего документ) дата выдачи _____________
6	Основной государственный регистрационный номер юридического лица; основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя	ОГРН __________
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений: о юридическом лице - в Единый государственный реестр юридических лиц; об индивидуальном предпринимателе - в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (данные первоначального свидетельства)	выдан ___________________________ (наименование органа, выдавшего документ) дата выдачи ___________________
8	Сведения о новых адресах мест осуществления медицинской деятельности	приложение 1 к заявлению о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности
9	Сведения о новых работах, услугах, не указанных в лицензии	приложение 1/1 к заявлению о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности
10	Реквизиты документов, перечень которых определяется Положением о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 1 июня 2021 года N 852, и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям, - в отношении документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг"
10.1	Сведения о наличии у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании, необходимых для осуществления медицинской деятельности зданий, строений, сооружений и (или) помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости	___________________________ (наименование органа (организации), выдавшей документ) ___________________________ (вид права) ___________________________ (кадастровый (условный) номер объекта права) ___________________________ (номер государственной регистрации права) ___________________________ (дата государственной регистрации права)
10.2	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность	___________________________ (наименование органа (организации), выдавшей документ) ___________________________ (регистрационный номер и дата документа) ___________________________ (серия и номер бланка)
11	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность)	реквизиты регистрационных удостоверений медицинских изделий в соответствии с приложением 3 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
12	Сведения о наличии у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, имеющих образование, предусмотренное квалификационными требованиями к медицинским и фармацевтическим работникам, и пройденной аккредитации специалиста или сертификата специалиста по специальности, необходимой для выполнения заявленных соискателем лицензии работ (услуг)	сведения о профессиональной подготовке специалистов в соответствии с заявляемыми работами и оказываемыми услугами по специальностям в соответствии с приложением 2 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
13	Контактный телефон и официальный адрес электронной почты юридического лица (индивидуального предпринимателя)	__________________________ (контактный телефон) __________________________ (адрес электронной почты)
14	Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)	__________________________ (контактный телефон) __________________________ (адрес электронной почты)
15	Форма получения уведомления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности	На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении ***. В форме электронного документа ***
16	Необходимость получения выписки из реестра лицензий	Не требуется ***. В форме электронного документа ***
*** Нужное указать

К заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности прилагается опись документов.

Полноту и достоверность содержащихся в указанном заявлении и документах (сведений) подтверждаю.

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"___" __________ 20___ года
	М.П. (при наличии)	(подпись)

_____________________________

* Далее - медицинская деятельность.