Приложение N 9. Форма уведомления о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") в связи с установлением факта представления лицензиатом заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, на основании которых Министерством здравоохранения Удмуртской Республики принято решение о предоставлении лицензии

Приложение N 9
к приказу Министерства здравоохранения
Удмуртской Республики
от 28 февраля 2022 г. N 11

Форма

Уведомление
о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") в связи с установлением факта представления лицензиатом заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, на основании которых Министерством здравоохранения Удмуртской Республики принято решение о предоставлении лицензии

В соответствии с пунктом 5 части 13 статьи 20 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", распоряжением Министерства здравоохранения Удмуртской Республики от _________ 20____ г. N ___________ прекратить с ______________ 20__ г. действие лицензии на осуществление медицинской деятельности N _________ от ________________, предоставленной

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица (фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя): ________________________________________

адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального предпринимателя): ________________________________________

данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя:

_______________________________________________________________________

ИНН: ___________________________________________________________________

ОГРН: __________________________________________________________________

в связи с установлением факта представления лицензиатом заведомо ложных и (или) недостоверных сведений ____________________________________________

(указать сведения)

Министр здравоохранения Удмуртской Республики /Заместитель министра здравоохранения Удмуртской Республики
	(подпись)		(Ф.И.О.)

Исполнитель
	(Ф.И.О., телефон)