Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 2. Чек-лист (на ребенка)
Приложение N 2
к приказу Департамента
здравоохранения
города Севастополя
от 24.02.2022 N 188
|
Чек-лист (на ребенка)
Данные о лице и случае оказания медицинской помощи лицу, при обращении в Пункт приема граждан, временно проживающих на территории Севастополя
Копия свидетельства о рождении, копия паспорта, копия паспорта законного представителя (прилагаются)
Контактный телефон, место проживания в Севастополе
| |
|
Дата и время обращения в Пункт медицинского осмотра ___________________________ | |
|
ФИО |
|
|
N медицинской карты |
Да N |
|
нет | |
|
Дата рождения |
|
|
Пол |
|
|
Масса тела в килограммах, рост в см |
|
|
Сведения о прививках |
ДА (копию приложить в карту) |
|
НЕТ | |
|
Эпидокружение |
Дата прибытия с др. территории (указать откуда, когда, каким видом транспорта) __________________________________________________ __________________________________________________ Контакты с инфекционными больными (нужное подчеркнуть): ДА, указать дату контакта ___________________________ НЕТ |
|
Посещал школу, детский сад |
ДА, указать, нуждается в организации д/с или школьного обучения __________________________________________ - назначены исследования для оформления в д/с или школу: __________________________________________________ __________________________________________________ |
|
НЕТ | |
|
Анамнез |
Отразить информацию о наличии у ребенка хронического заболевания: Диагноз, с к |