Приложение N 1. Анкета кандидата в члены Молодежного совета муниципального образования городской округ Ялта Республики Крым

Приложение N 1
к Положению
о Молодежном совете
муниципального образования
городской округ Ялта Республики Крым

                             Анкета

       кандидата в члены Молодежного совета муниципального

        образования городской округ Ялта Республики Крым

1. _________________________________________

                                (фамилия)

_________________________________________               Место

                                (имя)                    для

_________________________________________             фотографии

                               (отчество)

2. __.__._____г.р. _______________________________________________

 (дата рождения)                  (место рождения)

3.________________________________________________________________

                 (место фактического проживания)

__________________________________________________________________

            (номер телефона, адрес электронной почты)

4 ._______________________________________________________________

                              (гражданство)

5.________________________________________________________________

  (паспорт или документ, его заменяющий: вид документа, серия,

                 номер, дата выдачи, кем выдан)

6. Сведения об образовании, наличии ученой степени, ученого звания

Год поступления и окончания	Наименование образовательного (научного) заведения	Направление подготовки или специальность, квалификация, ученая степень, ученое звание

7. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет

Год поступления и ухода	Место работы	Наименование должности

8. Сведения об опыте общественной деятельности

Период	Вид общественной деятельности и/или должность, занимаемая позиция	Примечание

9. Сведения об участии  в  экспертных  и  совещательных  органах,

рабочих группах при  органах  государственной  власти  и  органах

местного самоуправления

Год начала и окончание	Наименование органа (группы)	Примечание

10.____________________________________________________________

     (награды, поощрения, а также дополнительная информация,

______________________________________________________________

            которую кандидат желает сообщить о себе)

______________________________________________________________

11. В  случае  согласования  моей  кандидатуры  подтверждаю  соответствие

требованиям, предъявляемым  к  члену  Молодежного  совета  муниципального

образования Республики Крым, и  выражаю  свое  согласие  войти  в  состав

Молодежного совета

                                                      ___________________

                                                           (подпись)

12. ПОДТВЕРЖДАЮ:

1) достоверность предоставленных            _____________________

 сведений                                          (подпись)

2) не являюсь лицом, замещающим             _____________________

государственные должности                          (подпись)

Российской Федерации, должности

федеральной государственной

гражданской службы, государственные

должности субъектов Российской

Федерации, должности государственной

гражданской службы субъектов

Российской Федерации, должности

муниципальной службы, а также

депутатом федерального,

регионального и муниципального

уровней, работающим на

постоянной основе

3) отсутствие непогашенной/               _____________________

неснятой судимости                             (подпись)

4) отсутствие в отношении меня            _____________________

решения суда о признании                       (подпись)

недееспособным или ограничено

 дееспособным

"__" ___________ ____ г. _____________________ _____________________

   (дата заполнения)          (подпись)            (расшифровка)