Приложение N 1. Образец наградного листа

Приложение N 1
к Положению о порядке представления
к награждению знаками отличия Министерства
территориальной политики Московской области

                                                                  Образец

                               НАГРАДНОЙ ЛИСТ

к награждению ___________________________________________________________

            название знака отличия Министерства территориальной политики

                               Московской области

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Место работы, должность ______________________________________________

                            (полное наименование организации с указанием

                              организационно-правовой формы, должности,

                             наименование органа государственной власти,

                                   органа местного самоуправления)

3. Пол ______________________ 4. Дата рождения __________________________

        (число, месяц, год)

5. Место рождения _______________________________________________________

 (республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня)

6. Образование __________________________________________________________

                  (специальность по образованию, наименование учебного

                                 заведения, год окончания)

7. Какими наградами награжден(а) и даты награждений

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Домашний адрес

_________________________________________________________________________

9. Общий стаж работы ________ лет ________ месяцев; стаж работы в отрасли

в Московской области ________ лет ________ месяцев;  стаж работы в данном

коллективе ________ лет ________ месяцев.

10. Трудовая деятельность (за последние 10 лет)

Месяц и год		Название организации, должность	Место нахождения организации
поступления	ухода

11. Характеристика  с  указанием  конкретных  заслуг  представляемого   к

награждению  (при  представлении  к  очередному  награждению  указываются

заслуги с момента предыдущего награждения):

12. Кандидатура рекомендована ___________________________________________

                             (наименование органа государственной власти,

                                    органа местного самоуправления,

                            организации, индивидуального предпринимателя)

Руководитель органа государственной власти,

глава муниципального образования Московской области,

руководитель органа местного самоуправления,

организации, индивидуальный предприниматель

__________________________    ______________________

    (фамилия, инициалы)              (подпись)

М.П. (при наличии)

"___" __________ 20___ г.