Приложение N 6. Акт проведения профилактического визита

Приложение N 6
к постановлению администрации
Тернейского муниципального округа
от 12.05.2022 N 474

                                Акт

              проведения профилактического визита

                               N____

_________________________________________________________________________

    (указывается наименование контрольного (надзорного) органа) и при

                необходимости его территориального органа)

"__" ___________ ____ г., ____ час. _____ мин.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование должности должностного лица, органа, осуществляющего

                         муниципальный контроль)

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество должностного лица)

     Дата, время, продолжительность профилактического визита:

     "__" ________20__г.;

     общая продолжительность профилактического визита ___часов;

     с ___ часов ___ минут по ___ часов ___ минут.

     осуществил профилактический визит

     Место проведения профилактического визита: _________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается адрес (местоположение), юридического лица, индивидуального

 предпринимателя) наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального

                             предпринимателя)

     При осуществлении профилактического визита установлено:

_________________________________________________________________________

    (указываются: вид деятельности контролируемого лица, виды объектов

                 контроля; категории риска объектов контроля)

     В ходе проведения профилактического визита проведены консультации по

следующим вопросам:

_________________________________________________________________________

     Результаты проведения профилактического визита:

_________________________________________________________________________

 (указываются выявленные нарушения обязательных требований со ссылкой на

               устанавливающий требования нормативный акт)

     Перечень    рекомендаций    по устранению    выявленных    нарушений

обязательных требований:

_________________________________________________________________________

     Перечень прилагаемых документов и материалов:

_________________________________________________________________________

________________________ ______________ _________________________________

      (должность)           (подпись)          (расшифровка подписи)

     С актом проведения профилактического визита ознакомлен (а),    копию

акта со всеми приложениями получил (а): ________________________________.

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

                            руководителя, иного

_________________________________________________________________________

  должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица,

                               индивидуального

________________________________________________________________________.

              предпринимателя, его уполномоченного представителя)

________________________ ______________ _________________________________

      (должность)           (подпись)          (расшифровка подписи)

Отметка об отказе ознакомления с актом профилактического визита:

_________________________________________________________________________

     (подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего

                            профилактический визит)