Приложение N 3. Опись документов

Приложение N 3
к заявлению о внесении
изменений в реестр
лицензий на осуществление
медицинской деятельности

Опись
документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) _______________

___________________________________________________________________________

(наименование лицензиата/правопреемника)

предоставил в управление здравоохранения Липецкой области нижеследующие документы для внесения изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности.

I. В связи с (нужное указать):

* реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

* реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

* изменением наименования юридического лица;

* изменением адреса места нахождения юридического лица;

* изменением места жительства индивидуального предпринимателя;

* изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

* изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;

* изменением адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности;

* прекращением медицинской деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, предусмотренным лицензией на осуществление медицинской деятельности;

* прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность;

* изменением в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации перечней работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности, если необходимость переоформления лицензии определена этим нормативным правовым актом.

N п/п	Наименование документов	Количество листов
1.	Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности
2.	Доверенность

II. В связи с (нужное указать):

* изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности;

* изменением перечня выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, ранее не предусмотренных лицензией на осуществление медицинской деятельности.

N п/п	Наименование документов	Количество листов
1.	Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности
2.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (в случае если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)
3.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность (прилагаются в случае отсутствия соответствующей информации в ЕГИСЗ)
4.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием) (прилагаются в случае отсутствия соответствующей информации в ЕГИСЗ)
5.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), соответствующего профессионального образования и (или) квалификации, либо копии договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
6.	Доверенность

Документы сдал: лицензиат/уполномоченный представитель лицензиата: _______________________________ _______________________________ (Ф.И.О., должность, подпись) _______________________________ (реквизиты доверенности) М.П. (при наличии)

Документы принял: должностное лицо управления здравоохранения Липецкой области _______________________________ _______________________________ (Ф.И.О., должность, подпись) Дата __________________________ Входящий N ____________________