Приложение N 4. Перечень медицинских работников, сведения о которых внесены в Федеральный регистр медицинских работников

Приложение N 4
к заявлению о
предоставлении лицензии
на осуществление медицинской
деятельности

Перечень
медицинских работников, сведения о которых внесены в Федеральный регистр медицинских работников ______________________________________________________________________

(наименование соискателя лицензии и адрес места осуществления медицинской деятельности)

N	Заявленные виды работ (услуг)	Фамилия, имя, отчество медицинского работника

___________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)

"__" ____________ 20__ г. _____________________

(подпись)

М.П.

(при наличии)