Приложение 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение 1
к приказу
управления здравоохранения
Липецкой области
"Об утверждении форм документов,
используемых управлением
здравоохранения Липецкой области
в процессе лицензирования
медицинской деятельности
(за исключением указанной
деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")"

Регистрационный номер

_______________________________

от __________________

заполняется управлением

здравоохранения Липецкой области

В управление здравоохранения

Липецкой области

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") *

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя Наименование иностранного юридического лица, наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 9 июля 1999 года N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации" 1
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица; Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя Номер записи аккредитации, дата аккредитации 1
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан _____________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата государственной регистрации _________________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика Код причины постановки на учет 1
8.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на осуществление медицинской деятельности на учет в налоговом органе	Выдан ________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата постановки на учет _________________
9.	Адреса мест осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса) и перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности филиала 1	Согласно приложению N 1 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
10.	Реквизиты документов, перечень которых определяется Положением о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково", утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 01 июня 2021 года N 852 (далее - Положение о лицензировании), и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям, - в отношении документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг":
10.1.	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на осуществление медицинской деятельности принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости	Наименование органа (организации), выдавшего документ ______________________ Вид права ____________________ Кадастровый (условный) номер объекта права _________________ ______________________________ Дата государственной регистрации права _____________________________ Номер государственной регистрации права ____________
10.2.	Сведения о санитарно-эпидемиологическом заключении о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)	Наименование органа (организации), выдавшего документ ___________________ ______________________________ Дата _________________________ Номер _______________________
10.3.	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), зарегистрированных в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, и (или) регистрации медицинских изделий, зарегистрированных в соответствии с международными договорами и актами, составляющими право Евразийского экономического союза, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)	Реквизиты регистрационных удостоверений медицинских изделий в соответствии с приложением N 3 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
10.4.	Сведения о внесении соответствующей информации в федеральный реестр медицинских организаций единой системы в случаях, предусмотренных пунктами 10 и 12 Положения о лицензировании	- о медицинской организации: - внесены; - не внесены; - о наличии медицинских изделий по заявленным видам работ (услуг): - внесены; - внесены частично; - не внесены; (отметить соответствующий раздел)
10.5.	Сведения о внесении соответствующей информации в федеральный регистр медицинских работников единой системы в случаях, предусмотренных пунктами 10 и 12 Положения о лицензировании	- о специалистах, с которыми соискателем лицензии заключены трудовые договоры для выполнения заявленных видов работ (услуг): - внесены - не внесены (Информация указана в Приложении N 4)
11.	Номер телефона организации и (или) руководителя Адрес электронной почты юридического лица (индивидуального предпринимателя)	______________________________ ______________________________
12.	Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)	Адрес электронной почты ______________________________
13.	Форма получения уведомления о предоставлении лицензии	* В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью; * На бумажном носителе (направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении)
14.	Форма получения уведомления об отказе в предоставлении лицензии	* В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью; * На бумажном носителе (направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении); * На бумажном носителе (вручение лично)
15.	Форма получения выписки из реестра лицензий	* Не требуется; * В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью

К заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности прилагается опись документов согласно приложению N 2.

Достоверность представленных документов и сведений подтверждаю.

___________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)

"___" ____________ 20__ г. _______________________

(подпись)

М.П.

(при наличии)

------------------------------

¹_{для соискателя лицензии, являющегося иностранным юридическим лицом - участником проекта международного медицинского кластера, осуществляющим деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"}

* _{Нужное указать.}