Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу министерства промышленности,
торговли и развития предпринимательства
Новосибирской области
от 31 мая 2022 г. N 173

"Утверждена
приказом министерства промышленности,
торговли и развития предпринимательства
Новосибирской области
от 20 июня 2012 г. N 200

Форма

                                                             Министерство промышленности,

                                                  торговли и развития предпринимательства

                                                                    Новосибирской области

                                    З А Я В Л Е Н И Е

                     о прекращении лицензируемого вида деятельности

Лицензиат:

_________________________________________________________________________________________

    полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное

    наименование и организационно-правовая форма юридического лица (фамилия, имя и (в

 случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя), адрес места нахождения

   юридического лица (адрес места жительства индивидуального предпринимателя), данные

          документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя)

ОГРН ____________________________________________________________________________________

        государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

   (индивидуального предпринимателя), данные документа, подтверждающего факт внесения

  сведений о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе) в единый государственный

                реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей)

ИНН

_________________________________________________________________________________________

 идентификационный номер налогоплательщика, данные документа о постановке лицензиата на

                                 учет в налоговом органе

     Лицензия на ___________________________________ N ________ от ______________________

                   (указывается вид деятельности)

выданная ________________________________________________________________________________

                       наименование лицензирующего органа, выдавшего лицензию

     Заявляю о прекращении деятельности по заготовке, хранению, переработке и  реализации

лома черных металлов, цветных металлов.

     Прошу предоставить  выписку  из  реестра  лицензий  (просьба  указывается   в случае

необходимости).

     Информацию по вопросам лицензирования в рамках рассмотрения заявления о  прекращении

лицензируемого  вида  деятельности  прошу  направлять  в   электронной     форме (просьба

указывается в случае необходимости).

     Уведомление о принятом  решении  по  заявлению  о  прекращении   лицензируемого вида

деятельности прошу направить в форме электронного документа на  адрес  электронной  почты

(просьба указывается в случае необходимости).

     Телефон ____________ факс ___________ Адрес электронной почты ______________________

_________________________________  _______________________  _____________________________

     наименование должности                 подпись          фамилия, имя, (в случае если

 руководителя юридического лица       М.П. (при наличии)           имеется) отчество"

 или иного лица имеющего право

      действовать от имени

юридического лица, фамилия, имя

   и (в случае, если имеется)

    отчество индивидуального

        предпринимателя