Приложение N 4. Отчет об осуществлении расходов, произведенных получателем субсидии

Приложение N 4
к Порядку определения объема
и условия предоставления субсидии
областным государственным бюджетным
и автономным учреждениям здравоохранения,
функции и полномочия учредителя в отношении
которых выполняет Департамент здравоохранения
Томской области, на финансовое обеспечение
организации мониторинга наличия лекарственных
средств, пользующихся повышенным спросом
у населения Томской области, в аптечных
организациях на территории
Томской области и цен на них

Форма

Отчет
об осуществлении расходов, произведенных получателем субсидии,
на ___________20__г.
______________________________________________
(наименование получателя субсидии)

1. Движение средств

N	Наименование показателя	Объем расходов, рублей
1	Объем субсидии
2	Поступило средств субсидии
3	Израсходовано средств
4	Остаток средств субсидии на конец отчетного периода

2. Сведения о направлении расходов средств субсидии

N	Наименование мероприятия	Предусмотрено бюджетных ассигнований на 20__г., рублей	Кассовый расход, рублей
1
2
3
Итого

Руководитель организации	______________	Фамилия, имя, отчество
	(подпись)	(последнее - при наличии)
Руководитель финансово-экономической службы	______________	Фамилия, имя, отчество
	(подпись)	(последнее - при наличии)
Главный бухгалтер	______________	Фамилия, имя, отчество
	(подпись)	(последнее - при наличии)