Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Администрации города Вологды
от 26.05.2022 N 735

"Приложение N 2
к Положению
об Общественном совете
города Вологды

                               АНКЕТА

        кандидата в члены Общественного совета города Вологды

1.

Фамилия Имя Отчество

Место для фотографии

2. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
3. Гражданство
4. Образование (когда и какие учебные заведения окончили)
Направление подготовки или специальность по диплому, квалификация по диплому
5. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания).Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
6, Адрес постоянного проживания
7. Контактный телефон, адрес электронной почты, ссылка на аккаунт в социальной сети
8. Выполняемая работа за последние 10 лет (включая военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность, самозанятость и т.п.)
Месяц и год							Должность с указанием организации			Местонахождение организации
поступления			ухода
9. Государственные награды, иные награды и знаки отличия (с указанием даты награждения):
10. Опыт участия в общественной деятельности (членство в общественных сообществах, некоммерческих организациях за последние 10 лет регионального, местного уровней, участие в качестве эксперта, разработчика нормативных правовых актов):
11. Основные достижения в общественной и профессиональной деятельности за последние три года:
12. Цель участия кандидата в деятельности Общественного совета городского округа города Вологды, на решение каких вопросов он планирует обратить внимание:
13. Социально значимые проекты, разработанные или реализованные с участием кандидата и (или) под его руководством за последние пять лет (наименование, сроки реализации, территория охвата проекта, количество участников проекта, проблемы, которые удалось решить с помощью проекта):
14. Дополнительные сведения, которые кандидат желает сообщить о себе:
5. Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 3.4 Положения об Общественном совете города Вологды, в том числе: 1) не являюсь судьей, иным лицом, замещающим государственную должность Российской Федерации, лицом, замещающим должность федеральной государственной службы, государственную должность субъекта Российской Федерации, должность государственной гражданской службы субъекта Российской Федерации, должность муниципальной службы, а также не замещаю муниципальную должность; 2) не являюсь лицом, признанным на основании решения суда недееспособным или ограниченно дееспособным; 3) не имею непогашенную или неснятую судимость; 4) не имею гражданства другого государства (других государств), вида на жительство или иного документа, подтверждающего право на постоянное проживание на территории иностранного государства; 5) не имею налоговой и иной судебной задолженности. Подлинность указанных сведений удостоверяю
								/
		(дата)			(подпись)				(расшифровка)

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов таблицы приводится в соответствии с источником

"___" ____________ 20__ г.		/
	(подпись)		(расшифровка)