Приложение N 4. Протокол осмотра

Приложение N 4
к приказу государственной инспекции по
охране объектов культурного наследия
Сахалинской области
от 27 мая 2022 г. N 3.42-20

Протокол осмотра

(наименование объекта культурного наследия в соответствии с учетной записью в едином государственном реестре объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, выявленного объекта культурного наследия
_________________________ (дата)				__________________________ (место составления)
Осмотр начат _______ ч. _______ мин. Осмотр окончен _______ ч. _______ мин. Осмотр проведен в рамках контрольного (надзорного) мероприятия:
(указывается вид и номер из федеральной государственной информационной системы "Единый реестр контрольных (надзорных) мероприятий" (при наличии) Сведения <*> о контролируемых лицах, их представителях (при наличии):
<*> - к таким сведениям относятся: - полное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя или физического лица; - основной государственный регистрационный номер юридического лица или индивидуального предпринимателя; - адрес места нахождения и осуществления деятельности юридического лица, индивидуального предпринимателя, адрес места жительства физического лица (для правообладателей объекта культурного наследия); - для представителя указывается основание представительства (наименование и иные реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя).
При визуальном осмотре
(указываются данные о территории, помещениях, производственных и иных объектов, количество и иные идентификационные признаки обследуемых объектов, имеющие значение для контрольного (надзорного) мероприятия) установлено следующее:
(указываются выявленные при производстве осмотра существенные для дела факты и обстоятельства) Осмотр проведен в присутствии специалиста, свидетеля (при наличии):
(Ф.И.О. присутствовавшего при проведении осмотра специалиста, свидетеля, должность (при наличии) При осмотре применялись следующие технические средства:
(указываются наименование и идентификационные данные) Приложения к протоколу:
(фотографические снимки, видеозаписи и другие материалы, выполненные при производстве осмотра) Протокол прочитан участвующими и присутствующими лицами (при наличии). Замечания к протоколу (при наличии):
(содержание замечаний с указанием Ф.И.О. лица, сделавшего замечание, либо указание на их отсутствие) Подпись лица (его представителя), на территории или в помещении которого проведен осмотр:
должность		подпись		инициалы, фамилия
(дата)
Лицо, на территории или в помещении которого проведен осмотр, либо его представитель отказались подписать протокол осмотра территорий, помещений:
(пояснения и подпись уполномоченного должностного лица государственной инспекции по охране объектов культурного наследия Сахалинской области) Подписи иных лиц:
(свидетель, специалист, должность, Ф.И.О. лица, подпись) Сведения об уполномоченном(-ых) должностном(-ых) лице(-ах) государственной инспекции по охране объектов культурного наследия Сахалинской области, проводившем(-ших) осмотр и его(их) подписи:
должность		подпись		инициалы, фамилия