Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Распоряжение Министерства здравоохранения Удмуртской Республики от 23 мая 2022 г. N 0748 "Об уничтожении на территории Удмуртской Республики наркотических средств и психотропных веществ, входящих в списки II и III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, дальнейшее использование которых в медицинской практике признано нецелесообразным"
- Приложение 1. Форма акта приема-передачи наркотических средств и психотропных веществ, дальнейшее использование которых в медицинской практике признано нецелесообразным
Приложение 1. Форма акта приема-передачи наркотических средств и психотропных веществ, дальнейшее использование которых в медицинской практике признано нецелесообразным
Приложение 1
к распоряжению МЗ УР
от 23 мая 2022 г. N 0748
Форма
Акт N ______
приема-передачи наркотических средств и психотропных веществ, дальнейшее использование которых в медицинской практике признано нецелесообразным
Дата "___" ___________ 20__ г.
____________________________________________________________________
(наименование организации, сдающей наркотические средства и (или)
психотропные вещества)
____________________________________________________________________
(наименование организации, принимающей наркотические средства и
(или) психотропные вещества)
Контракт (договор) N ______ от _____________ 20__ г. на выполнение
работ по уничтожению наркотических средств и (или) психотропных
веществ
|
N |
Торговое наименование препарата, лекарственная форма, дозировка, форма выпуска (фасовка) |
Количество, подлежащее уничтожению, цифрой и прописью |
Наименование поставщика в соответствии с контрактом (договором) поставки |
Серия |
Срок годности |
Стоимость лекарственного препарата, руб. |
Причина списания |
Номер и дата приказа о списании |
|||||
|
Дата сдачи родственниками, Ф.И.О. пациента, N медицинской карты |
Истек срок годности |
Недоброкачественные (N и дата письма Росздравнадзора об изъятии из обращения) |
Использованы не в полном объеме учетной единицы, Ф.И.О. пациента, N истории болезни |
||||||||||
|
в учетных ед. (амп., фл., уп., г, табл.) |
в объемных единицах, мл |
в пересчете на заводскую уп., шт. |
|||||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по акту общее фактическое количество товара, сданного на
уничтожение, ________________ шт.
(прописью)
В том числе (прописью):
В ампулах ______________________________________________________ шт.
Во флаконах ____________________________________________________ шт.
В таблетках ____________________________________________________ шт.
В капсулах _____________________________________________________ шт.
В порошках _____________________________________________________ шт.
Трансдермальные формы наркотических средств ____________________ шт.
Вышеперечисленные лекарственные препараты
Сдал _________________________ _____________ М.П. "__" ________ ____
(Ф.И.О., должность) (подпись)
Принял _______________________ _____________ М.П. "__" ________ ____
(Ф.И.О., должность) (подпись)
Примечания:
1. Настоящий акт составляется в машинописном (печатном) виде в 3
экземплярах: по одному экземпляру для ответственных лиц, сдавших и
принявших лекарственные препараты, один экземпляр прикладывается к
приказу медицинской (аптечной) организации о списании.
2. Стоимость лекарственных препаратов, подлежащих уничтожению,
указывается в соответствии с данными бухгалтерского учета
медицинской организации, за исключением лекарственных препаратов,
принятых от родственников умерших больных, и использованных не в
полном объеме.