Приложение 2. Формы актов об уничтожении наркотических средств и психотропных веществ, дальнейшее использование которых в медицинской практике признано нецелесообразным и использованных не в полном объеме учетной единицы

Приложение 2
к распоряжению МЗ УР
от 23 мая 2022 г. N 0748

Форма 1

Акт
об уничтожении наркотических средств и психотропных веществ, дальнейшее использование которых в медицинской практике признано нецелесообразным

от "___" ____________ 20__ г.

Место составления акта _____________________________________________

                                (наименование предприятия)

Комиссия в составе:

Председатель комиссии: _____________________________________________

                              (Ф.И.О., должность, место работы)

Сопредседатель комиссии: ___________________________________________

                              (Ф.И.О., должность, место работы)

Члены комиссии: ____________________________________________________

                              (Ф.И.О., должность, место работы)

составила настоящий  акт  об  уничтожении  наркотических  средств  и

психотропных веществ, дальнейшее использование которых в медицинской

практике признано нецелесообразным, на основании

____________________________________________________________________

                  (указать основание для уничтожения)

за период с "___" __________ 20__ г. по "___" __________ 20__ г.

N п/п	Наименование лекарственного препарата, форма выпуска, дозировка	Ед. изм.	Серия	Количество учетных единиц (цифрой и прописью)	Вид тары или упаковки	Наименование владельца	Наименование поставщика	Приказ о списании (номер, дата)
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Способ уничтожения:

____________________________________________________________________

Уничтожение в присутствии членов комиссии произвели:

_____________________     __________________________________________

      (подпись)                      (фамилия, имя, отчество)

_____________________     __________________________________________

      (подпись)                      (фамилия, имя, отчество)

Подписи:

Председатель комиссии: ______________ ______________________________

                          (подпись)      (фамилия, имя, отчество)

Сопредседатель комиссии: ____________ ______________________________

                          (подпись)      (фамилия, имя, отчество)

Члены комиссии: _____________________ ______________________________

                          (подпись)      (фамилия, имя, отчество)

Форма 2

Акт
об уничтожении наркотических средств и психотропных веществ, использованных не в полном объеме учетной единицы

от "___" ____________ 20__ г.

Место составления акта _____________________________________________

                                  (наименование предприятия)

Комиссия в составе:

Председатель комиссии: _____________________________________________

                               (Ф.И.О., должность, место работы)

Сопредседатель комиссии: ___________________________________________

                               (Ф.И.О., должность, место работы)

Члены комиссии: ____________________________________________________

                               (Ф.И.О., должность, место работы)

составила настоящий  акт  об  уничтожении  наркотических  средств  и

психотропных веществ, дальнейшее использование которых в медицинской

практике признано нецелесообразным, на основании

____________________________________________________________________

                (указать основание для уничтожения)

за период с "___" ___________ 20__ г. по "___" ___________ 20__ г.

N п/п	Наименование лекарственного препарата, форма выпуска, дозировка	Ед. изм.	Серия	Количество (цифрой и прописью)		Вид тары или упаковки	Наименование владельца	Наименование поставщика	Приказ о списании (номер, дата)
				в учетных единицах	в объемных единицах мл
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Способ уничтожения:

____________________________________________________________________

Уничтожение в присутствии членов комиссии произвели:

_____________________     __________________________________________

      (подпись)                      (фамилия, имя, отчество)

_____________________     __________________________________________

      (подпись)                      (фамилия, имя, отчество)

Подписи:

Председатель комиссии: ______________ ______________________________

                          (подпись)      (фамилия, имя, отчество)

Сопредседатель комиссии: ____________ ______________________________

                          (подпись)      (фамилия, имя, отчество)

Члены комиссии: _____________________ ______________________________

                          (подпись)      (фамилия, имя, отчество)