Приложение N 3. Отчет об оформленных медицинских документах для запроса на Терапевтическое использование запрещенных субстанций и (или) методов

Приложение N 3
к Порядку оформления
медицинских документов для запроса
на терапевтическое использование
запрещенной субстанции и (или) метода,
утвержденного приказом Федерального
медико-биологического агентства
от 25.09.2020 г. N 262

                                  Отчет

  об оформленных медицинских документах для запроса на Терапевтическое

   использование запрещенных субстанций и (или) методов, оформленных

      в _______________________ в ______________ квартале 20__ года

          (наименование медицинской организации)

N п/п	Врач (ФИО, должность)	Спортсмен (ФИО), дата рождения	Вид спорта (дисциплина), наименование Федерации	Диагноз	Субстанция/ Метод	Ретро ТИ (да/нет)
1
2

     Сотрудник, ответственный  за  антидопинговую  работу  в  медицинской

организации

Дата                                                              Подпись