Приложение 2. Типовая форма согласия на обработку персональных данных

Приложение 2
к Положению

                           ТИПОВАЯ ФОРМА СОГЛАСИЯ

                       на обработку персональных данных

     Я _________________________________________________________________,

       (указываются фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных

                             либо его представителя)

проживающий по адресу __________________________________________________,

                      (указывается адрес субъекта персональных данных

                                 либо его представителя)

основной документ, удостоверяющий личность ______________________________

_________________________________________________________________________

  (указываются сведения о номере, дате выдачи документа, удостоверяющего

        личность субъекта персональных данных либо его представителя

                           и выдавшем его органе)

действующий по __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (представителем указываются вид и реквизиты документа, подтверждающего

  его полномочия на представление интересов субъекта персональных данных)

от имени _______________________________________________________________,

              (представителем указываются фамилия, имя, отчество

                         субъекта персональных данных)

проживающий по адресу __________________________________________________,

                         (представителем указывается адрес субъекта

                                     персональных данных)

основной документ, удостоверяющий личность ______________________________

_________________________________________________________________________

  (представителем указываются сведения о номере, дате выдачи документа,

         удостоверяющего личность субъекта персональных данных)

в   соответствии  с   требованиями  статьи  9  Федерального   закона   от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных данных", подтверждаю свое согласие

на  обработку  в органе Администрации города Тобольска (далее - Оператор)

персональных данных, включающих:_________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указываются персональные данные, на обработку которых дается согласие)

в целях _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (указывается цель обработки персональных данных)

предоставляю  Оператору  право  осуществлять  любые  действия  (операции)

или   совокупность  действий  (операций),  совершаемых  с  использованием

средств  автоматизации  или  без  использования  таких  средств,  с моими

персональными  данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление,

хранение,  уточнение  (обновление, изменение), извлечение, использование,

передачу    (предоставление,    доступ),    обезличивание,  блокирование,

удаление, уничтожение.

     Оператор  имеет  право  на прием и передачу (предоставление, доступ)

моих персональных данных ________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указывается наименование или фамилия, имя, отчество и адрес лица,

   осуществляющего обработку персональных данных по поручению Оператора)

с   использованием  машинных  носителей   или   по   каналам   связи,   с

соблюдением    мер,  обеспечивающих  их  защиту  от  несанкционированного

доступа,  при  условии,  что  их  прием  и  передача будут осуществляется

лицом, обязанным обеспечивать безопасность персональных данных.

     Настоящее согласие дано мной __________________ и действует до _____

                                  (указывается дата)

_________________________________________________________________________

  (указывается дата либо событие, наступление которого влечет окончание

                       срока действия согласия)

     Я  оставляю  за  собой  право  отозвать  свое  согласие  посредством

направления соответствующего письменного заявления Оператору.

     В  случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего

согласия  на обработку персональных данных, Оператор обязан прекратить их

обработку  в  порядке  и  сроки,  предусмотренные  Федеральным законом от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

" ___ " _________ ____ г.                 ___________/___________________

                                            (подпись/расшифровка подписи)