Приложение 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 2
к Порядку предоставления меры
социальной поддержки медицинских работников
государственных учреждений здравоохранения
Московской области, оказывающих
медицинскую помощь на территории
городского округа Фрязино
Московской области

                                  В Администрацию

                                  городского округа Фрязино

                                  _______________________________________

                                  от ____________________________________

                                  _______________________________________

                                           (ФИО заявителя полностью)

                                  _______________________________________

                                          (наименование документа,

                                    удостоверяющего личность заявителя,

                                  _______________________________________

                                      номер, серия, адрес регистрации

                                  _______________________________________

                                        по месту жительства (регистр)

                                  _______________________________________

                                             (контактный телефон)

                                СОГЛАСИЕ

                    на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

                                     (Ф.И.О.)

____________________________ серия __________ N ___________________ выдан

     (вид документа,

  удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

                               (когда и кем)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

настоящим   даю   свое согласие на  обработку  Администрацией  городского

округа  Фрязино  моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое

согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

     Согласие дается мною для целей _____________________________________

                                    (цель обработки персональных данных)

и    распространяется    на   следующую    информацию:

     1) фамилия, имя, отчество;

     2) дата и место рождения;

     3) адрес регистрации и места жительства;

     4) данные документа, удостоверяющего личность;

     5) данные семейного положения;

     6) фамилия, имя, отчество ребенка (детей);

     7) данные   документа (ов),  удостоверяющего (их)  личность  ребенка

(детей);

     8) СНИЛС;

     9) контактная информация.

     Настоящее  согласие  предоставляется на осуществление любых д