Приложение 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 2
к Порядку предоставления меры
социальной поддержки медицинских работников
государственных учреждений здравоохранения
Московской области, оказывающих
медицинскую помощь на территории
городского округа Фрязино
Московской области

                                  В Администрацию

                                  городского округа Фрязино

                                  _______________________________________

                                  от ____________________________________

                                  _______________________________________

                                           (ФИО заявителя полностью)

                                  _______________________________________

                                          (наименование документа,

                                    удостоверяющего личность заявителя,

                                  _______________________________________

                                      номер, серия, адрес регистрации

                                  _______________________________________

                                        по месту жительства (регистр)

                                  _______________________________________

                                             (контактный телефон)

                                СОГЛАСИЕ

                    на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

                                     (Ф.И.О.)

____________________________ серия __________ N ___________________ выдан

     (вид документа,

  удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

                               (когда и кем)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

настоящим   даю   свое согласие на  обработку  Администрацией  городского

округа  Фрязино  моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое

согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

     Согласие дается мною для целей _____________________________________

                                    (цель обработки персональных данных)

и    распространяется    на   следующую    информацию:

     1) фамилия, имя, отчество;

     2) дата и место рождения;

     3) адрес регистрации и места жительства;

     4) данные документа, удостоверяющего личность;

     5) данные семейного положения;

     6) фамилия, имя, отчество ребенка (детей);

     7) данные   документа (ов),  удостоверяющего (их)  личность  ребенка

(детей);

     8) СНИЛС;

     9) контактная информация.

     Настоящее  согласие  предоставляется на осуществление любых действий

в  отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для

достижения    указанных  выше  целей,  включая  (без  ограничения)  сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе передача), обезличивание,

блокирование,  уничтожение,  трансграничную передачу персональных данных,

а  также  осуществление любых иных действий с моими персональными данными

с учетом федерального законодательства.

     Я    подтверждаю,    что    ознакомлен  с  документами  организации,

устанавливающими  порядок  обработки персональных данных, а также с моими

правами и обязанностями в этой области.

     Согласие  вступает  в  силу  со  дня  его  подписания  и действует в

течение  неопределенного срока. Согласие может быть отозвано мною в любое

время на основании моего письменного заявления.

     В    случае    неправомерного   использования  предоставленных  мною

персональных данных, согласие отзывается моим письменным заявлением.

                                           ______________ _______________

                                              (подпись)         ФИО

                                           "__"_________ 20__ г.